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OBESIDAD, CULTURA Y DESIGUALDAD SOCIAL: DIETAS PARA ADELGAZAR OBESOS POBRES

Profª Ana Paula R. Cavalcanti -Nutrición Humana –FACISA/CESED/CBPEx
acanti@click21.com.br

Prof. Dr. Mardonio R. Dias-Psicologia Social- Universidad Federal de Paraíba-UFPB
mardoniodias@uol.com.br

Prof. Dr. Carlos André M. Cavalcanti- Historia-Universidad Federal de Paraíba-UFPB
casadoimaginario@ig.com.br

RESUMEN

La obesidad viene creciendo en número de casos en el mundo entero, ya estando clasificada por la Organización Mundial de la Salud – OMS, como epidemia. Su consecuencia  más grave son las enfermedades que puede provocar (diabetis mellitus tipo 2, ciertos tipos de cáncer, accidentes cerebrovasculares, infarto del miocardio) que aumentan bastante los gastos en salud pública. En la América Latina, el Brasil es uno de los países donde el número de obesos aumentó más rápido, especialmente en la región Nordeste y entre las clases más pobres. Nuevas evidencias epidemiológicas demuestran que esos obesos pobres tienen aún más facilidad para engordar, como secuela de un cuadro de desnutrición precoz crónica. Así, atendiendo a la demanda de la propia OMS por estudios multidisciplinares acerca de la obesidad y de formas extra medicinales de tratamiento, la presente investigación recogió las creencias culturales positivas y negativas sobre “hacer régimen para adelgazar”, además de identificar las personas de opinión más influyente sobre 41 obesos de bajo  padrón  financiero asistidos en ambulatorios públicos de Nutrición en João Pessoa – Paraíba – Brasil. También aquí la multidisciplinaridad incluye la contribución de la Antropología y  la Historia. Conclusiones nuevas y sorprendentes para el cuadro utilizado – la Teoría de la Acción Racional, de M. Fishbein – permitió esbozar enfoques más eficaces para exponer el problema de las consecuencias de la obesidad junto a esta capa social nordestina: enfatizar la estética del  cuerpo delgado como lo más bella puede ser inútil – los obesos pobres se creen más guapos con sobrepeso; cuando buscan  adelgazar, es por recelo de enfermedades, miedo a la muerte. Prescribir dietas evidencian por las investigaciones más recientes, es contraproducente – les faltan estrategias de autocontrol ante la comida.

Palabras llaves:   Obesidad; dieta; Teoría de la Acción Racional, Salud Pública.

 

OBESIDADE, CULTURA E DESIGUALDADE SOCIAL: DIETAS MÉDICAS PARA EMAGRECER OBESOS POBRES  

Profa. Ana Paula R. Cavalcanti – Nutrição Humana – FACISA/CESED/CBPEx
Prof. Dr. Mardonio R. Dias – Psicologia Social – Universidade Federal da Paraíba – UFPB
Prof. Dr. Carlos André M. Cavalcanti – História – Universidade Federal da Paraíba - UFPB

Por muito tempo vista como um tema exclusivamente biológico, a obesidade agora é uma preocupação também para as Ciências Humanas. Nesta pesquisa, a Psicologia Social e a História se conjugam com a Nutrição na compreensão de aspectos relevantes para o tema. Os estudos mais recentes em Nutrição verificaram que as explicações etiológicas tradicionais sobre obesidade não satisfazem o quadro brasileiro.(Sawaya et al., 2003)1 A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece o conceito de insegurança alimentar baseando-se na quantidade de calorias alimentares disponíveis para cada pessoa, obliterando com este procedimento as conseqüências da falta de proteínas principalmente até os dois anos de idade, que causam obesidade na idade adulta (Batista Filho & Rissin, 20032; Sawaya et al, 2003; Marinho et al., 20033). A base sócio-econômica do Banco Mundial estabelece o mesmo conceito calculando a renda familiar dividida pelo custo de seus alimentos, subestimando aspectos qualitativos típicos da saúde pública e do acesso alimentar nos países de economia em desenvolvimento, como o Brasil (Sawaya et al, 2003); isso acarreta conclusões incompletas, o que por sua vez resulta em determinações de políticas públicas parcialmente equivocadas./

Por definição, a obesidade é o excesso de tecido adiposo no corpo. Este excesso pode advir de uma ingestão energética alimentar além da necessidade individual, da inatividade física - que reduz a demanda energética - de uma predisposição genética para armazenar estoques de gordura, principalmente em ambientes onde os hábitos alimentares e de atividade física favoreçam o aumento de peso, como conseqüência de desnutrição intra-uterina ou desnutrição energético-proteica na infância (Sawaya et al, 2003; Batista Filho & Rissin, 2003)./

Esta etiologia, entretanto, não explica totalmente a complexidade do processo obesogênico, Situações de desigualdade social e diversidade cultural podem fomentar o problema, conforme afirmam estudos recentes (Bermudez & Tucker, 20034)./

O tema é de relevância na atualidade porque o status corrente de epidemia de obesidade indica sua incidência tanto em nações ricas quanto pobres. Segundo o relatório “Obesity and Poverty” (OMS, 19985) existe um acesso barateado aos farináceos e às gorduras. As dietas baseadas em quantidades crescentes de açúcares, massas, gorduras e alimentos processados industrialmente são nutricionalmente inadequadas, causando paradoxalmente um aumento de peso sem uma correspondente melhora no proporcional na saúde dos estratos mais pobres destas sociedades. Famílias menores, concentração demográfica urbana, menor demanda de esforços físicos completariam o quadro brasileiro . Existe o desafio, entretanto, de tornar reconhecida socialmente - inclusive para os profissionais da saúde - a relação entre obesidade e pobreza. Esta foi fortemente associada à desnutrição e à magreza; mas este raciocínio é incompleto: obesos pobres podem apresentar desnutrição. A obesidade entre os pobres já é um dado típico de sociedades latino-americanas com alta desigualdade na distribuição de renda (Bermudez & Tucker, 2003; Klain, Vio & Albala, 20036)./

Epidemia é “um mal que se abate sobre um povo”. Entretanto, para as Ciências Humanas, a característica “epidêmico” tem uma conotação que excede os limites médicos. A palavra “epidemia” remete à peste negra, à influenza, à AIDS e outras doenças terríveis, mortais, e pior: transmissíveis, entrando para o conjunto dos medos obsidionais que marcaram a história do ocidente (Delumeau, 19897)./

Se tal não fosse, por que não há exemplos de epidemias “boas”? Todas são más, portanto certamente todas são contagiosas. Isto revelaria o poder de criação e reinterpretação da realidade que tanto a Medicina quanto as Ciências Humanas possuem e dividem, ainda que inadvertidamente./

Em toda a América Latina a incidência da obesidade está crescendo e disto se segue que patologias típicas de quadros de transição epidemiológica tornem-se comum nestes países: doenças cardiovasculares, hipertensão, infarto, diabetes mellitus tipo 2 e várias formas de câncer poderiam ter incidências bem menores se os seus fatores de risco (tabagismo, dietas ricas em calorias, falta de exercício físico, além do consumo excessivo de álcool) fossem controlados./

Os estudos epidemiológicos sociais propuseram a idéia de que tanto a doença quantos os métodos utilizados para enfrentá-la são socialmente determinados. Dubos (19598) sugeriu que a evolução social geraria novas formas de organização social, com novas estruturas familiares e de vida, criando novas interdependências entre pessoas e grupos, produzindo novas doenças, ou seja, processos sociais subordinariam processos bio-psíquicos (Laurell, 19949). Uma visão geral das diferentes formas e elementos da organização e dos sistemas sociais ajudaria a concluir que a realidade social não é algo externo ao indivíduo, mas forma parte do mundo subjetivo das pessoas. Desta maneira o mundo externo se interiorizaria . (Álvaro & Severiano, 200110)/
Gastam-se recursos consideráveis tratando as doenças correlatas à obesidade ; têm-se as conseqüências de um contigente cada vez maior de obesos no futuro próximo; entretanto, o tratamento tradicional e clássico do problema, concentrado quase estritamente em exercícios físicos e dietas alimentares, tem trazidos resultados infelizmente muito aquém do desejado (95% dos obesos fracassam na aderência e manutenção de suas dietas, e voltam a engordar, muitas vezes ainda mais que antes do tratamento)./

Resta citar os fatores classificados como biocomportamentais - como adesão a dietas - que estão correlacionados com a saúde de forma integrada . Sabe-se também que na população obesa que procura tratamento existe maior número de transtornos psicológicos tais como depressão, ansiedade e distúrbios alimentares, que podem ser estudados sob diferentes pontos de vista (Wadden & Stunkard, 199311), inclusive o estético-social/
Em antropologia (Durand, 198912) o ideal estético de cada época é considerado como a expressão cultural de uma necessidade inerente à condição humana de vencer a morte, superar a deterioração do corpo e alcançar a imortalidade através de uma lembrança gravada no imaginário dos seres humanos (Durand, 1989). A morte, com sua inexorabilidade e seu atributo cultural de falta de sentido, ofereceria um generoso e fértil terreno para os mitos, os heróis e os ícones de beleza./

A certeza da morte valoriza sobremaneira os símbolos de eternização da vida . A beleza estética seria assim a materialização da harmonia e do “sentido evolutivo” da vida, típico da concepção ocidental do porvir (Kant, 198613). Daí a recorrência da pressão estética em busca da padronização do que é ou não considerado belo./

A conseqüência mercadológica desta concepção estética acelerou sua difusão. A influência da mídia na percepção do peso e da forma corpórea foi estudada, por exemplo, por Serra e dos Santos (200314) que concluíram existir uma relação entre a verdade biomédica e um desejo social e individual. O “imaginário social” teria seu espelho na luta por padrões estéticos./

A percepção da imagem corporal quanto à etnia, estudada por Cachelin et al. (200215) demonstrou que mulheres asiáticas estão mais insatisfeitas com suas silhuetas: gostariam de ficar mais magras. Paeratakul et al. (200216) também concluiu que mulheres, de maneira geral, tendem a se achar mais gordas do que efetivamente o são, mesmo quando os homens não as consideravam obesas. Homens, a grosso modo, têm mais dificuldade em se admitir obesos./

O estigma contra o corpo acima do peso, no estudo de Latner e Stunkard (200317) relata que o preconceito contra obesos - no caso, crianças da quinta e sexta séries - piorou desde 1961, particularmente entre meninas.

Reconhece-se já que os médicos interessam-se menos por pacientes obesos, julgando-os pessoas com pouca força de vontade e menor capacidade para seguir suas orientações terapêuticas (Foster et al. (200318). Pacientes obesos relatam o desrespeito com que os médicos os tratam (Wadden & Stunkard, 1993)./

Pode-se também refletir sobre a colocação antropológica de que o discurso médico ocidental desenvolveu um posicionamento anti-obesidade a partir do pecado da gula, em sua essência valorativa. Bastou que doenças causadas pelo excesso alimentar ganhassem vulto, para que o preceito cristão do pecado da gula retornasse. Note-se que a origem da condenação da gula provavelmente estava relacionada com a escassez de alimentos, com o disciplinamento cristão da vida, que sempre esteve ligado aos aspectos econômico-produtivos./

Esta associação entre religião e o exercício da medicina pode parecer exótica para os profissionais da saúde, mas analisando histórica e antropologicamente ambas as instituições culturais, verifica-se que religião nada mais significa que “intervenção sobre o outro”- o princípio da medicina moderna. A sua melhor expressão estaria nos milagres, nas curas medievais possíveis pela concepção miraculosa do mundo vigente àquela época (Bonassie, 198519)./

O médico substituiu socialmente, no mundo racionalizado, os diversos santos curativos, como São Brás e São Camilo e reis taumaturgos, como por exemplo São Casimiro e São Eduardo, o Confessor , provenientes do que a cultura via como o lado encantado do mundo, assumindo o papel de intervir sobre o lado de cá para realizar as ações de cura. Esta observação torna-se importante porque desperta a compreensão de que, por exemplo,  quando um paciente se submete a uma cirurgia (embora o médico possa não pensar assim), está na verdade buscando uma transfiguração sobrenatural - por meios que freqüentemente lhe são desconhecidos - que lhe permita superar a morte. Uma cirurgia, antropologicamente considerada, é tão mágica quanto um milagre ou um passe de umbanda. Emagrecer um corpo obeso compartilharia um simbolismo próximo./

A obesidade aumentou significativamente sua incidência nas classes mais baixas da sociedade, inclusive no Nordeste brasileiro, região antes pouco expressiva em obesidade. Esta tendência de popularização do aumento de peso é mundial, com prognóstico preocupante para a saúde coletiva, conforme exposto anteriormente./

Os obesos de baixa renda ainda são pouco estudados quanto às suas dificuldades, opiniões e peculiaridades no tratamento dietético para emagrecimento (Batista Filho & Rissin, 2003). Entretanto, é para esta camada social, com suas características próprias, que as doenças correlatas à obesidade podem trazer prejuízos e custos sociais mais altos. A falta de informações mais específicas tende a tornar as consultas médicas e os conceitos comportamentais sobre este grupo estereotipados e ineficientes, como resultado de uma homogeneização de estratégias em saúde coletiva./

Dentro da orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS, 200120) para incluir a multidisciplinariedade  nos estudos sobre obesidade,  a presente pesquisa pretendeu encontrar as relações existentes entre o comportamento de seguir uma dieta médica de emagrecimento e as crenças culturais sobre saúde incluídas neste comportamento./

Trazendo à tona, através da Psicologia Social, as crenças e as pessoas mais influentes sobre o indivíduo obeso quanto ao comportamento em questão, oferece-se aos estudiosos de diversas áreas informações que permitirão entender com mais argúcia e amplitude a complexidade e os pontos fracos - do ponto de vista do sucesso na realização da dieta - de pacientes obesos em dificuldades para seguir uma terapia de dietas emagrecedoras, estruturando qualitativamente, inclusive, uma abordagem de tratamento extra-medicinal./

Esta pesquisa objetivou esclarecer as crenças (positivas e negativas) e as pessoas de opinião mais influente identificadas por obesos de baixa renda atendidos em ambulatórios de nutrição da rede pública de saúde de João Pessoa - Paraíba, quando receberam dietas de emagrecimento./

Para obter as crenças positivas e negativas e descobrir quais as pessoas mais influentes sobre as opiniões destes indivíduos, utilizou-se como marco teórico a Teoria da Ação Racional, de Martin Fishbein (197521), usada há mais de 25 anos no estudo do comportamento humano também em assuntos de saúde coletiva. Afirma esta teoria que o comportamento humano é composto de crenças sobre um objeto psicológico, influências recebidas por pessoas-chave, representantes do meio social do indivíduo, e um grau variável de assumir uma atitude positiva ou não quanto àquele objeto, e por fim a intenção pessoal de efetivamente fazer o que está sendo sugerido (estudado) quanto ao objeto psicológico. Estes elementos poderiam ser obtidos através de entrevistas abertas formuladas de maneira a incentivar os entrevistados a falarem as primeiras idéias que lhes vêm à mente quando perguntados de forma precisa sobre pontos básicos do comportamento que se quer estudar./

Através de uma entrevista aberta constando de três perguntas-chave: “O é que existe de bom em fazer dieta para emagrecer?”; “O que é que tem de ruim em fazer dieta para emagrecer?” e “Que pessoas te incomodam quando dão uma opinião a este respeito?”, aplicadas a 41 pacientes obesos entrevistados  ao saírem da sala de atendimento público em Nutrição (serviços de nutrição do CAME - Jaguaribe  de João Pessoa - Paraíba, no período de 08 a 12/12/2001), conseguiu-se uma amostra correspondente àquela obtida pelo IBGE em sua Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (IBGE, 199822), onde a idade média dos entrevistados era de 40 anos (neste presente trabalho: 31-60 anos), renda média de 2 salários-mínimos. (neste trabalho: 3 salários-mínimos), e estado civil majoritário, casado (nesta pesquisa, idem). Este resultado permitiu concluir que esta amostragem foi suficiente para validar as seguintes classificações, feitas por três psicólogos sociais, que agruparam os enunciados dos entrevistados por ordem de freqüência :/
Tabela 1 - Crenças positivas sobre fazer regime para emagrecer entre obesos de baixa renda de João Pessoa - Paraíba (n = 41 ) .

Crença Freqüência
Sentir-se mais leve, mais disposto  56
Ter mais saúde, evitar doenças 47
Ouvir elogios, melhorar a auto-estima 30
Subtotal 133 *
Idiossincrasias 2

   T O T A L  135
_______________________
*98,5 % das crenças eliciadas

Surpreendendo as hipóteses iniciais, “ficar mais bonito” não foi o resultado mais procurado pelos obesos pobres. Vários homens da amostragem, por exemplo, mencionaram preferir “mulheres que tenham por onde a gente agarrar”; “mulher fofinha”. Estes obesos queriam emagrecer por medo da morte, “por causa de enfarto, derrame”. O excedente de peso já os fazia sofrer fisicamente de limitações para respirar, locomover-se. Tentar incentivá-los a comer menos e melhor para ficar com um corpo parecido com os padrões da mídia não será a tática mais adequada ou eficiente./

Este achado coincide com o alerta das pesquisas mais recentes em Nutrição (Batista Filho & Rissin, 2003; Sawaya et al, 2003) e com a colocação antropológica de que um corpo gordo seria mais bonito e protegeria contra a morte por inanição, conforme verificado também em estudos brasileiros e estrangeiros junto às classes baixas (Paeratakul et al, 2002; Cachelin et al, 2002; Marinho et al, 2003)./

Tabela 2 - Crenças negativas sobre fazer regime para emagrecer entre obesos de baixa renda de João Pessoa - Paraíba (n = 41).
Crença Freqüência
Comer menos, controlar o apetite 61
Comer do que   não se gosta, mudar hábitos alimentares 39
Sentir desconforto por estar de dieta 25
Subtotal 125 *
Idiossincrasias 4

T O T A L   129

   *96,8% das crenças eliciadas

Seguir um regime de emagrecimento não parece ser um comportamento dependente apenas da vontade e da decisão pessoas, com o classificaria a teoria de M. Fishbein. Apesar do reconhecimento da importância e mesmo da necessidade de emagrecer, o obeso pobre não se sente preparado o bastante para “resistir às tentações”. Foram citadas crenças negativas como “eu me sinto aprisionado durante o regime”; “a gente tem que se vigiar o tempo todo”; “você fica excluído dos momentos de festa, dos almoços de família; você não pode comer nada”; “não dá nem pra provar o que a gente cozinha para os outros”. A dimensão do “controle comportamental” foi a mais citada, contrariando o postulado da Teoria da Ação Racional. Assim, ajudar os obesos desta camada social a encontrar estratégias de comportamento que aumentem a persistência nos regimes de emagrecimento será mais útil e eficaz para evitar as doenças correlatas. Comer frutas e verduras, por exemplo, apesar de admitidamente indesejável, não foi considerado tão ruim./

Sabe-se que pessoas que sofreram desnutrição crônica (falta de proteína, além de fome) na infância ou na vida intra-uterina sentem mais necessidade de comer que pessoas que não passaram por privações nutricionais (Sawaya et al., 2003)./

Tabela 3 - Pessoas reconhecidas como de opinião mais influente sobre os indivíduos obesos de baixa renda de João Pessoa - PB ( n = 41)

Referente Freqüência
Amigos 17
Pais 16
Cônjuge 13
Filhos 12
Parentes 10
Irmãos(ãs) 10
Subtotal 78 *
Vizinhos, colegas de trabalho, idiossincrasias 14

T O T A L  92
_______________________
* 85,0% do total de referentes eliciados

As pessoas do convívio diário do obeso são responsáveis pelo maior grau de pressão social percebida contra seu problema de peso. O caráter rotineiro e constante desta pressão certamente é responsável pelos sinais de depressão e auto-percepção negativa verificado já em outros estudos (Cargil et al., 199923). Mesmo com a influência da mídia, sabe-se que nas classes mais baixas a aprovação de um corpo mais magro não é comum entre asiáticos, negros norte-americanos ou latinos que vivem nos EUA (Paeratakul et al., 2002)./

As informações deste trabalho advertem contra generalizações inadequadas quanto a ideais estéticos, crenças em saúde e sobre o comportamento dos pacientes obesos de baixa renda. Considerações baseadas em estudos específicos podem ser efetivamente úteis para melhorar a qualidade do serviço público de saúde brasileiro no controle desta doença classificada como prioritária pela OMS. /

 

Referências

1 – Sawaya AL, Solymos GMB, Florencio TMMT, Martins PA. Os dois Brasis: quem são, onde estão e como vivem os pobres brasileiros. Estud. Av. 2003; 17:48.

2 – Batista Filho M, Rissin, A. A transição  nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad. Saúde Pública 2003; 19 Suppl 1.

3 – Marinho SP, Martins IS, Perestrelo JPP, Oliveira DC. Obesidade em adultos de segmentos pauperizados da sociedade. Ver. Nutr 2003; 16:2.

4 – Bermudez OI, Tucker KL. Trends in dietary patterns of Latin American populations. Cad. Saúde Pública 2003; 19 Suppl 1.

5 – Organização Mundial da Saúde, 1998 . Obesity and poverty. 28 September 2001 < http://www.who.int/dsa/cat98/nut8.htm# >

6 – Klain J, Vio F, Albala C. Obesity rends and determinant factors in Latin America. Cad. Saúde Pública 2003; 19 Suppl 1.

7 – Delumeau J. História do medo no ocidente – 1300-1800. São Paulo: Companhia das Letras; 1989.

8 – Dubos R. The mirage of health: utopias, progress and biological changes. New York: Doubleday Anchor Books; 1959.

9 – Laurell C. Sobre la concepción biológica y social del proceso salud-enfermedad.  In: Rodríguez MI, coordinator. Lo biológico y lo social. Washington DC: OPAS/OMS; 1994. p. 1-12.

10 – Álvaro JL, Severiano F. Sociedad moderna y sociedad mundial. In: Fundamentos sociales del comportamiento humano. Barcelona: Editorial UOC; 2001. p. 14.

11 – Wadden TA, Stunkard AJ. Psychosocial consequences of obesity and dieting: research and clinical findings. In: Obesity: theory and therapy 2 ed. New York: Raven; 1993. p. 163-77
12 – Durand G. As estruturas antropológicas do imaginário. Lisboa: Presença; 1989.

13 – Kant I. Idéia de uma história universal de um ponto de vista cosmopolita. São Paulo: Ed. Brasiliense; 1986.

14 – Serra GMA, dos Santos EM. Saúde e mídia na construção da obesidade e do corpo perfeito. Ciênc. Saúde coletiva 2003; 8:3.

15 – Cachelin FM, Rebeck RM, Chung GH, PelayoE. Does ethnicity influence body-size preference? A comparison of body image and body size. Obesity research 2002; 10:158-66.

16 – Paeratakul S, White MA, Williamson DA, Ryan DH, Bray GA. Sex, race/ethnicity, socioeconomic status, and BMI in relation to self-perception of overweight. Obesity research 2002; 10:345-50.

17 – Latner JD, Stunkard AJ. Getting worse: the stigmatization of obese children. Obesity Research 2003; 11:452-56.

18 – Foster GD, Wadden TA, Makris AP, Davidson D, Sanderson RS, Allison DB, et al. Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. Obesity research 2003; 11:1168-77.

19 – Bonassie P. Dicionário de história medieval. Lisboa: Publicações Dom Quixote; 1985.

20 – Organização Mundial da Saúde, 2001. Obesity: controlling the global epidemic. 28 September 2001 < http://www.who.int/nut/obs.htm >

21 – Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention and behavior: an introduction to theory and research. Philippines: Addison-Wesley Publishing Company, Inc.; 1975.

22 – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1998. Pesquisa suplementar saúde na PNAD 1998. 05 January 2001. < http://www.ibge.gov.br/ibge/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad98/saude/analise.shtm >

23 – Cargill BR, Clark MM, PeraV, Niaura RS, Abrams & David B. Binge eating, body image, depression, and self-efficacy in a obese clinical population. Obesity research 1999; 7:379-86

 

 

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