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Medico de Familia UBA Kinesiologo UBA Docente Adscripto Facultad de Medicina UBA Miembro del ICSSPE - CIEPSS ( Consejo Internacional de Educacion Fisica y Ciencias del Deporte)
Titulo del trabajo a) Actividad Fisica y Prevencion en la Salud b) Prescripcion del Ejercicio en Ancianos
ACTIVIDAD FISICA Y PREVENCION EN LA SALUD
Resumen
El objetivo de este documento es describir brevemente la transformación de nuestra sociedad desde lo demográfico y epidemiológico, mencionando los fundamentos de las adaptaciones del organismo A la actividad física así como la influencia de esta en el envejecimiento y la calidad de vida. Se intenta trazar un marco conceptual sobre la base de consensos y recomendaciones actuales y se resalta el efecto dosis respuesta del ejercicio realizado en forma regular.
Se mencionan dichos efectos en orden a la prevalencia de las causas de morbi- mortalidad en la población general y de ancianos, y se describen las complicaciones y riesgos de la actividad física, detallando una estratificación inicial del riesgo.
Se resalta la importancia de generar un cambio de conducta en la orientación de la comunidad a esta forma de vida activa dado el gran impacto en salud demostrado en aquellos grupos que adoptaron esta nueva estrategia en salud.
ACTIVIDAD FISICA Y PREVENCION EN LA SALUD
Introducción
La condiciones de vida de la población mundial han ido cambiando conforme lo ha hecho el desarrollo tecnológico y científico.
Estos cambios han estado marcados por los movimientos migratorios, el aumento del numero de habitantes, las mejoras en sus condiciones de salud y el aumento del promedio de vida (1) Esta variables determinaron una transición epidemiológica que a su vez condiciono una transición demográfica (2) que hoy se aprecia en la mayor parte de los países desarrollados y en muchos de los que van en camino de serlo.
Estos impredecibles cambios han producido profundos efectos en la sociedad y sus instituciones, el estado de la economía, el uso y racionalización de los servicios de salud, los sistemas de pensión, la vida de la familia, los proyectos de investigación medica, la toma de decisiones al final de la vida, etc. (3)
El actual escenario de la salud y sus proyecciones hacia el futuro nos plantea un desafío (4 - 5) en la necesidad de buscar y encontrar estrategias de salud publica que nos permitan manejar las crecientes demandas que suscita el envejecimiento poblacional, antes que se convierta en un problema.
Personas longevas existieron siempre, pero los crecientes promedios de longevidad nos lleva a replantear que efectos juegan los factores genéticos y ambientales. (6) El rol de la genética es complejo y paradojal, sin embargo dos estudios realizados en gemelos atribuyeron mas del 65% de la variación individual a los factores del ambiente. (7) Cuando hablamos de factores ambientales en ellos incluimos el acceso al sistema de salud y conductas de estilo de vida como tabaquismo, hábitos dietéticos y niveles de actividad física. (8 - 9) Al respecto, la actividad física ha sido asociada con la prevención y el control de muchas de las condiciones medicas que hacen a las mayores causas de muerte y minusvalia de nuestra sociedad. (10)
El criterio con el que desarrollaremos los siguientes apartados, será el de evaluar, interpretar y sugerir sobre la base de la evidencia, la experiencia y los consensos actuales, cual es el verdadero impacto de la actividad física en la salud y durante el proceso de envejecimiento.
Él porque la actividad física
Resultados de varios estudios epidemiológicos (11-12-13-14-15), sugieren que una adecuada cantidad de ejercicio regular, puede mantener y mejorar la condición física, preservar una buena salud y mejorar la calidad de vida de individuos sedentarios.
El efecto protector de una vida más activa se ha visto en aquellos que la realizan dentro del marco ocupacional o en quienes la realizan en forma recreativa (16-17) Entre otros beneficios el incremento de la actividad física esta asociado a una disminución de la incidencia de enfermedad coronaria, tensión arterial elevada, diabetes no insulino dependiente, cáncer de colon y de mama y con el aumento de la longevidad. (11-14-15-18-19) tabla 1
En enfermedad coronaria el factor de riesgo predominante es el estilo de vida sedentario, constituyendo esta entidad la principal causa de muerte en USA. (20) En personas sedentarias una estimación cercana al 35% de los casos de enfermedad coronaria podría ser eliminada si la persona adoptase una conducta de vida activa.
Si hablamos en términos de riesgo atribuibles en cardiopatía coronaria, la forma de vida sedentaria tendría un valor similar al consumo de tabaco. (21)
En otras palabras y con un concepto más amplio, la actividad física es considerada un factor independiente para todas las causas de mortalidad. (15-22- 23)
A esta altura y antes de describir los efectos de la adaptación aguda y crónica al ejercicio, seria conveniente, a modo de referencia distinguir y definir conceptos que muchas veces por parecidos son confundidos (24)
Actividad física Es el movimiento del cuerpo producto del desplazamiento musculoesqueletico, y que resulta en un gasto metabólico por arriba de los valores básales.
Ejercicio Es una forma de actividad física realizada con un objetivo predeterminado, como la rehabilitación, un mejor desempeño o un estimulo psicomotriz.
Deporte Son formas de actividad física competitivas y regladas.
Aptitud física Es la habilidad de realizar un trabajo físico en forma satisfactoria (fitness) hace referencia a las características genéticas y personales del individuo
Estilo de vida activo Hace a la valoración e integración de la actividad física a la vida diaria (active living)
Salud No solo el completo bienestar biopsicosocial, sino la capacidad de autonomía personal y su completa integración al ecosistema.
Veamos ahora que ocurre con las adaptaciones orgánicas a las que es sometido el organismo activo.
El principal desafío lo recibe el sistema cardiaco, el cual incluye una compleja integración de la regulación del flujo de sangre local y al sistema musculoesqueletico, por medio de una respuesta hemodinamica modulada por el SNC, en actividad física sostenida, el músculo activo debe recibir un flujo de sangre apropiado para cubrir sus demandas metabólicas y al mismo tiempo mantener un flujo continuo al corazón y cerebro para sostener sus funciones normales.
Durante el ejercicio dinámico intenso hay un marcado incremento del oxigeno que llega a los músculos, el cual resulta de un aumento de la frecuencia cardiaca, el volumen de eyección y de la diferencia areteriovenosa de oxigeno.
A modo complementario un pequeño aumento de la tensión arterial y una marcada disminución de resistencia vascular periférica aumenta la eficiencia de la entrega.
La adaptación crónica al ejercicio depende de la frecuencia, el tipo y la intensidad de la actividad física que se lleva acabo.
Una completa y actualizada revisión de estas adaptaciones y su impacto no solo en la salud individual sino en el ámbito comunitario, se llevo a cabo en el año 1992 en la ciudad de Toronto, Canadá, en lo que se llamo The Second International Consensus Symposium on Physical Activity, Fitness and Health. Esta reunión a la que concurrieron autoridades científicas en el tema, de todo el mundo, fue el primer gran paso en la elaboración de normas y consensos sobre las implicancias de la actividad física en el estilo y la calidad de vida.
Previo a esto, en 1991, el departamento de salud de USA, publico su programa "Gente sana para el año 2000, Objetivos de prevención de enfermedades y Promoción de la salud" en el que la actividad física tenia una importancia central.
Esto se vio plasmado en julio de 1996, con la publicación del "Physical Activity and Health a Report of the Surgeon General", el cual fue comparado por el gobierno americano de similar importancia al publicado en 1964 alertando sobre las graves consecuencias del fumar y que se puede leer en todos los envases de cigarrillos.
El documento fue suscrito por el centro de control de enfermedades (cdc) con el consenso y colaboración del colegio americano de medicina del deporte (acsm), la asociación americana decardiologia (aha) y el instituto nacional de salud (nih).
Este reporte representa, como dijimos, una de las primeras grandes revisiones de la evidencia científica que relaciona actividad física y salud, alentado a un cambio de conducta tendiente a incluir una cantidad de actividad física moderada en forma diaria en la población, a fin de mantener y mejorar la condición de salud y calidad de vida. como hecho anecdótico es importante señalar que el Congreso Científico Preolimpico, correspondiente a los juegos olímpicos de Atlanta 96, realizado en Dallas (USA), se llevo cabo con el tema principal de "Actividad Física y Salud" con la presencia del titular de Comité Olímpico Internacional, lo que marca el hecho que ante un evento relacionado con la alta competencia se busque privilegiar el impacto sobre la salud general.
Volviendo a los conceptos fisiológicos antes mencionados, la mejora en la estructura, función y status de salud producida por repetidas cargas o estímulos de ejercicio, resulta en una respuesta inmediata (adaptación aguda) del cuerpo a la actividad, por otro lado la adaptación que ocurre en el tiempo (adaptación crónica) lleva al organismo a incrementar su capacidad y eficiencia de respuesta al estrés físico.
Este aspecto de la relación dosis-respuesta de la actividad física, envuelve varias características que incluyen el tipo de actividad, intensidad, duración, frecuencia y numero total de repeticiones, gráfico 1, además debe comprenderse que la dosis de ejercicio requerida para producir una respuesta de salud especifica debe ser comprendida en el marco de entender el mecanismo fisiológico del sistema sobre el que queremos actuar.
En otras palabras, clínicamente resultados significativos en términos de salud, desde o a través del ejercicio ocurrirán solo si las características del programa de actividad física encuentra la dosis requerida para el efecto biológico. el componente de la respuesta ocurre como resultado de la dosis y puede ser expresado en consecuencias biológicas, fisiológicas, físicas, de performance o salud. Algunas de estas variables pueden ser fáciles de medir como el peso corporal, mientras que otras como respuesta inmune resultaran más difíciles. (25) por lo que en resumidas cuentas
Actividad física > mejor condición física > mejor calidad de vida > menor riesgo de enfermedad crónica > mejor y más vida
Inactividad física > peor condición física > menos calidad de vida > mayor riesgo de enfermedad crónica > peor y menos vida. (26)
Sin embargo a pesar de lo que se creía antes, la mayoría de los beneficios en salud pueden ser obtenidos realizando actividades de intensidad moderada como caminata enérgica, trabajos de jardinería, lavar el auto o pasear en bicicleta, recordamos que se considera actividad física moderada a aquella que demanda entre 3 y 6 mets.
La indicación actual surgida de los documentos antes mencionados, sugiere la realización de al menos 30 minutos de este tipo de actividad durante todos o casi todos los días de la semana, ya que los beneficios de la actividad física están relacionados en proporción a la cantidad de actividad realizada, medida en calorías gastadas o en minutos de actividad realizada. (11-12-14-15-16-27) Estas recomendaciones tienen 2 elementos de importancia a tener en cuenta
a) Se enfatiza en el carácter de intensidad moderada de la actividad para obtener beneficios b) Se considera apropiado la acumulación del tiempo de actividad aunque sea en forma intermitente en periodos no menores a los 8 - 10 minutos (28)
El proceso de envejecimiento y la actividad física
Creo necesario recordar que el envejecimiento es una etapa del ciclo vital, caracterizada por ser un proceso universal, fisiológico, irreversible y dinámico, sobre el cual inciden múltiples factores y que por sobre todas las cosas no debe ser vivido como una situación de enfermedad. (29) La vejez guarda relación con salud, a menos que haya enfermedad, por lo que las medidas de promoción y protección de la salud cobran real valor en esta etapa de la vida.
Uno de los grandes problemas para que se adopten iniciativas de salud en la vejez es la falta de pruebas convincentes, sin embargo la actividad física reúne suficiente evidencia de que su impacto en la tercera edad resulta en efectos positivos.
Para lograr una adecuada comprensión del impacto sobre la salud y la calidad de vida de la actividad física analicemos lo siguiente
a) las curvas evolutivas de las funciones orgánicas muestran una declinación progresiva del 1% luego de los 30 años en las personas sedentarias. (30)
b) las principales causas de muerte en adultos y ancianos son la enfermedad coronaria, cáncer y los accidentes. (31-32)
c) los principales problemas de salud que presenta la población mayor de 65 años son la inmovilidad, inestabilidad, incontinencia, invalidez mental y la iatrogenia, comprendiendos esta ultima como resultado de la consecuencia de la indicación farmacologíca. (33)
Cuales son los efectos del ejercicio físico en la persona añosa? el indicador principal de la función cardiovascular es el consumo máximo de oxigeno (vo2 max), que guarda intima relación con el volumen de eyección, en individuos jóvenes como en ancianos estos valores son mas altos en aquellos que realizan actividades físicas que en los sedentarios. La caída en esta población es de solo el 5% por década de vida, algo así como el 50% la declinación normalmente esperada.
Recientes estudios (34) mostraron que el Vo2 max en personas de 60 años no muestra disminución en aquellas personas que se entrenaron los 10 años previos.
La potencia aeróbica como la curva de declinación de las funciones se pueden atenuar considerablemente. (35)
Dos importantes adaptaciones fisiológicas del ejercicio regular con impacto en la tercera edad son la disminución de la frecuencia cardiaca y la disminución de la presión arterial sisolica con niveles de ejercicio submaximo. (36) Que el ejercicio puede ofrecer protección contra la enfermedad coronaria es biológicamente posible. El mejor mecanismo documentado de esto es el aumento del nivel serico de lipoproteinas de alta densidad (HDL) del colesterol y la disminución del peso corporal. (37) En la población de ancianos activos el valor de HDL suele ser 50% mas alto, con disminución de la concentración total de colesterol, lipoproteinas de baja densidad (LDL) y trigliceridos, que en individuos sedentarios.
Sin embargo el efecto beneficioso del entrenamiento físico en personas con enfermedad coronaria ha sido atribuido principalmente a mecanismos periféricos, como cambios en los músculos esqueléticos y/o el incremento del contenido de oxigeno.
Otro beneficio documentado es el positivo efecto sobre la coagulación de la sangre. (27-38-39)
En lo que respecta a la sensibilidad de la insulina y la tolerancia de la glucosa, corredores con un promedio de 60 años mostraron niveles similares a personas 34 años mas jóvenes y 50% mejores que sus pares. (40)
La declinación de la masa muscular y la fuerza es uno de los elementos más notables y significativos de la vejez, el cual se encuentra directamente relacionado con la posibilidad de caídas y las graves consecuencias que estas acarrean. (41) Las ultima experiencia en el entrenamiento de la fuerza en ancianos, mostró mejoras en los valores de individuos de hasta 96 años con ejercicios de resistencia isotónica, pero lo que es más importante todavía es que esas mejoras no solo se produjeron por mejoras en la eficiencia de reclutamiento neuromuscular, sino a expensas de hipertrofia de fibras musculares de hasta un 9 - 12% de la sección transversal del músculo. (42-43)
La actividad física con el efecto de sobrecarga mecánica y gravitacional es esencial para la salud del hueso, el cual muestra una marcada y rápida perdida de vitalidad sin este estimulo.
Si bien el grado de evidencia solo es consistente en la prevención de la masa ósea en mujeres posmenopausicas, y a pesar de la ausencia de documentación confiable en dos importante grupos como lo es la mujer premenopausica y el grupo proclive a sufrir caídas (44); el ejercicio regular probablemente sea la más significativa de las intervenciones para prevenir la osteoporosis y su peor consecuencia que son las fracturas de cadera, ya que a la mejora de la densidad ósea debe agregársele el mejoramiento de la función neuromuscular, equilibrio y la marcha. (45-46-47)
En el área del procesamiento perceptual y sensorial, jerarquizando el hecho de que las habilidades de la vida dependen de una eficiente intervención entre el SNC y el ambiente, los investigadores han observado que los cambios relacionados con la edad son detectados desde niveles biomoleculares de la neurofisiologia del procesamiento perceptual motor.
En resumen, hay abundancia de evidencia que muestra que el ciclo percepcion- accion no opera niveles óptimos. Cerca de 500 artículos se han escrito tratando de evaluar la relación entre actividad física y un eficiente procesamiento perceptual motor. En la mayoría de las revisiones (48) se concluye que los efectos sobre el procesamiento cognitivo son mejor en aquellas personas que se mueven regularmente. Sin embargo cuando hablamos de poblaciones envejecidas los datos siguen siendo poco claros y mayor investigación, con diseños más precisos, es necesaria.
Si bien determinados niveles de actividad física se relacionan con buenos resultados en salud, no debemos ni podemos negar que estos significativos beneficios no esta exentos de costos.
Es bien conocido que el ejercicio inapropiado puede agravar problemas de salud preexistentes (49).
Entre personas sanas, que son la mayoría, uno de los mayores riesgos es el de las lesiones musculoesqueleticas, que se presentan entre el 35 y 65% de las personas que se ejercitan en un ano.
Estas lesiones están con relación al tipo de actividad desarrollada y los factores que influyen en su producción pueden ser divididos en 2 grupos: características personales del individuo y características de la actividad, las que interrelacionan con elemtos tales como indumentaria, medio ambiente, etc.
(50)
Las complicaciones cardiovasculares del ejercicio incluyen los accidentes cerebrovasculares, las arritmias cardiacas sintomáticas, el infarto de miocardio y raramente la muerte súbita.
Estudios sobre ejercicio en individuos aparentemente sanos reportaron una tasa de 1 episodio por 187.500 hs - hombre de actividad y una tasa de muerte para corredores varones de 1 cada 396.000 hs - hombre de jogging (51) A pesar de que las estadísticas nos muestran que los episodios de mayor gravedad para la salud son infrecuentes, la evaluación y estratificación del riesgo debe apuntara definir tres poblaciones bien diferenciadas, según el Colegio Americano de Medicina del Deporte (52):
Individuos aparentemente sanos: Aquellos que son asintomaticos y aparentemente sanos con no más de un factor de riesgo coronario
Individuos de riesgo aumentado: Aquellas personas que tienen signos o sintamos sugestivos posible enfermedad cardiopulmonar o metabólica y/o dos o mas factores de riesgo coronario.
Individuos con enfermedad conocida: Personas con conocimiento de enfermedad cardiaca, pulmo nar o metabólica.
Comentarios Finales
A pesar de lo cómodo o simplificante que resultan las taxonomias, al decir de Karl Popper no debemos olvidar que somos estudiosos de problemas y no de clasificaciones, y en términos de magnitud la salud de las próximas generaciones se plantea como un desafío.
Este desafío nos obliga a la implementacion de nuevas estrategias y el manejo de nuevos recursos, en los que la actividad física se presenta como un horizonte alentador.
Recordemos, sin embargo, que el sustento de toda acción en el ámbito humano, comunitario o social se apoya en una sólida base de la que la educación es piedra fundamental.
Analogía o no, educar es trabajar y el trabajo es movimiento
La importancia de generar un cambio de conducta nos debe permitir analizar ciertos elementos que no pueden ser dejados de lado:
a) La actividad física o el ejercicio son comportamientos, mientras que la forma física es un conjunto de atributos que representan la capacidad para llevar a cabo la actividad; por lo tanto la actividad física y su opuesto, el sedentarismo, suelen definirse en función del tiempo dedicado a determinados tipos actividad o ejercicio, sea en el trabajo o durante el tiempo de ocio. (53)
b) Salud, aptitud y actividad son términos parecidos pero no iguales.
c) El aconsejamiento para la promoción de la actividad física regular esta recomendada en toda la población
c) La vida es corta, 30 minutos también.
Finalmente, mas de todo es necesario para luchar contra los problemas emergentes del área de la salud, mas investigación, mas prevención, mas cuidados, mas dinero. Las obvias intervenciones incluyen el ejercicio, los hábitos dietéticos y otras modificaciones del estilo de vida; sin embargo nuestra mayor limitación esta quizás en replantear la agenda de investigación biomedica asociada a la enfermedad, que limita nuestra opción de ver la salud de los "sanos".
Vivir activamente es una aproximación a comprender, apreciar y promover los beneficios de la actividad física, sobre todo en las personas saludables.
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