V Congreso de Antropologia Social |
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La Plata - ArgentinaJulio-Agosto 1997 |
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Análisis de las prácticas hospitalarias acerca del HIV-SIDA, desde el proceso de atención y su incidencia en la cotidianeidad de los sujetos.
Introducción
La comunicación que presentamos expone los lineamientos centrales de un proyecto de investigación en curso respecto de la problemática del VIH-SIDA, que se viene desarrollando desde un abordaje antropológico en el marco de un Hospital Municipal.
.Enfoque La temática elegida, está siendo abordada y estudiada desde un enfoque relacional.Esto nos permite pensar a la interacción entre equipo de salud - "paciente" como un espacio disputado desde relaciones de poder.
.Objetivos: -Estudiar el proceso de atención del VIH-SIDA en el marco de una institución hospitalaria
-Identificar las diferentes instancias institucionales que se articulan en el proceso de atención hospitalario.
-Describir y Analizar : - como el proceso de atención incide en la cotidianeidad de los pacientes internados o ambulatorios que concurren al hospital.
- la relación equipo de salud - "paciente", sus modalides , sus mecanismos, sus conflictos.
- las prácticas y representaciones de los diferentes actores sociales en el proceso de atención.
Supuestos y puntos de partida
A)-Existen mecanismos de regulación y control social que atraviesan la relación equipo de salud - "paciente".
B)-A lo largo del proceso de atención (la modalidad que asume la relación equipo de salud-"paciente", el tratamiento prescrito, la internación etc.) se construye una nueva cotidianeidad de los sujetos a la vez que se van configurando sus prácticas y sus representaciones sociales que hacen a la construcción social del complejo VIH-SIDA.
C)-El proceso de atención del VIH-SIDA se articula y pone al descubierto las ambiguas fronteras, las tensiones entre; "desviación" y "enfermedad"; entre "normalización social" e "instituciones disciplinarias".
D)-En términos conceptuales consideramos a la institución hospitalaria como: a) Agencia de control, normalización social que traspasa la frontera de la atención para inscribirse en la cotidianeidad de los sujetos de padecimiento.
b)Entidad de encierro, medida dirigida a una población heterogénea.
E)-Las nociones de salud y enfermedad son construcciones sociales; las categorías médicas dan cuenta de un proceso histórico, de variaciones de sentido que responden a los cambios estructurales o coyunturales del contexto socioeconómico y teórico-técnico-valorativo en el que son elaboradas.
Metodología
El trabajo de campo se realizó específicamente en una de las salas de internación del Hospital de atención y tratamiento de "enfermos de Sida" de sexo masculino y en los consultorios externos del hospital.
Durante el transcurso de la investigación , el propio desarrollo del trabajo de campo planteó la necesidad de abordar otras áreas relacionadas directamente con el tema de investigación.
Otros actores sociales:-Comité de Bioética; Ongs
Para una aproximación y aprehensión adecuada del fenómeno estudiado, se consideró necesario el "estar ahí". Fue necesario realizar una observación empírica con objeto de evidenciar entre otras cosas, los mecanismos de control social que subyacen a toda práctica social. Esto implicó, recurrir esencialmente a una expresión metodológica de índole cualitativa.
Para llevar a cabo esta investigación hemos apelado al método etnográfico, las dos técnicas utilizados fueron: la entrevista en profundidad y la observación participante.
Hipótesis iniciales
1)-El espacio institucional hospitalario posee un sistema de normas internas que tienen por objeto, normalizar, regular y disciplinar las conductas de los sujetos que allí son asistidos.
2)-El proceso de atención en el VIH-SIDA: - se inscribe en un espacio disputado desde relaciones de poder. - implica procesos de demandas, resistencias, negociaciones que se expresan en la relación equipo de salud - "paciente".
- se articula en torno a relaciones de eficacia, dominación y subordinación que operan en la asignación y tratamiento de la enfermedad.
3)-Durante el proceso de atención, en la relación equipo de salud- "paciente" opera una dinámica de expropiación - apropiación de saberes y experiencias vividas.
4)-Las categorías médicas en torno al VIH-SIDA, la atribución de causalidad, las metodología de tratamientos prescritos, no sólo suponen una noción de "enfermo" sino que "construyen la realidad de estos, orientan y delimitan sus prácticas"(Herzlich,C y Pierret,J:"De ayer a hoy:Construcción social del enfermo"pág.22-30)
5)-Las conductas de los sujetos que viven con VIH-SIDA son asociadas a comportamientos "desviados - riesgosos" respecto de las normas y valores sociales vigentes.
6)-Las representaciones sociales que sostienen los actores intervinientes de la problemática del VIH-SIDA durante el proceso de atención, están en constante resignificación producto de las múltiples contradicciones que están operando en la relación equipo de salud - "paciente"; proceso que muchas veces conduce a la impugnación por parte del paciente a aspectos de la práctica y discurso médico.
Población El Hospital se encuentra bajo la jurisdicción del gobierno de la ciudad.Diariamente destina un alto porcentaje de los recursos a la atención de "pacientes" no residentes en la capital federal.Entre un 60- 70% de la población atendida actualmente en el hospital pertenece al conurbano.
Recurren al hospital aquellos sectores de la sociedad que se encuentran más desprotegidos. Según las diferentes fuentes de información a las cuales tuvimos acceso, en términos generales, estos sujetos poseen bajos niveles de educación (primaria incompleta), viven en condiciones precarias y en particular no son sujetos económicamente activos (producto de su padecimiento biopsicosocial) o se encuentran desocupados o subocupados, lo cual trae como consecuencia directa el no acceso a los servicios prestacionarios de salud y mucho menos a una cobertura en medicina prepaga.
"Somos un hospital de la avenida Rivadavia para el sur, atendemos a los males sociales.Las enfermedades infecciosas son sinónimo de pobreza porque se deben a la falta de alimentos.Aca viene gente muy trabajadora, pero muy pobre.Por eso a lo largo de su historia esta hospital fue muy postergado.Solo se acuerdan de nosotros cuando rebrota el cólera o se multiplican los enfermos de Sida." El director del hospital.
" (...) porque acá viene la población más carenciada, sin recursos, los más pobres están acá, muchas veces incluso han sido expulsados de otros hospitales por encontrarse muy deteriorados (esto lo dicen los médicos, no lo digo yo) e inmediatamente son derivados al Muñiz".Una asistente social del hospital.
Dos de las características más frecuentes de encontrar, en la población que recurre a este hospital, son las siguientes:-la edad promedio de los "pacientes" oscila entre los 17-25 años.
-un alto porcentaje son usuarios de drogas.
El proceso de atención
El Modelo Médico Hegemónico (M.M.H.) propuesto por Eduardo Menéndez (1990), es un modelo con fines analíticos y metodológicos factible de ser aplicado a la hora de caracterizar y estudiar el proceso de salud - enfermedad -atención en un hospital público.
Respecto del MMH, podemos ver que se trata de "un conjunto de prácticas, saberes y teorías de la "medicina científica" identificada como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el estado" ; y que "construye una hegemonía que intenta la exclusión ideológica y jurídica de las otras posibilidades de atención, lo cual en la práctica social se resuelve en procesos de transformación de las otras prácticas y saberes curativos-preventivos, que cada vez en mayor eficacia constituyen procesos derivados de las relaciones conflictivas y/o complementarias, constituídas a partir de la hegemonía obtenida por el M.M." .(Menéndez, E."Morir de alcohol"1990, pág.83-84-85)
Esto, por lo tanto, supone conflicto, al tiempo que la identificación de alguno de los principales rasgos estructurales del modelo de la medicina hegemónica, a saber: el biologismo expresado en la práctica clínica entre otras cosas; la ahistoricidad, ambos rasgos tienden a excluir la consideracion de procesos económicos -políticos y socioculturales o por lo menos subordinarlos a las dimensiones técnica de la disciplina; individualismo, es un modelo de atención y tratamiento que apunta al individuo.
Las siguientes características nos permiten configurar una perspectiva sobre el papel de la medicina como institución de control social: relación médico paciente asimétrica; concepción de la enfermedad como una anormalidad, ruptura, desviación, diferencia; práctica curativa-restitutiva basada en la eliminación del síntoma; relación de subordinación social y técnica del paciente; el paciente como responsable de su enfermedad; tendencia a la medicalización de los problemas, entre otros ; eficacia pragmática, no apunta a prevenir el daño sino a la reparación total o parcial del mismo.
De aquí se desprenden los tres tipos principales de funciones que Menéndez le asigna al MMH: a) curativas, preventivas y de mantenimiento; b) de control, normalización, medicalización y legitimación (las que nos interesan a los fines de nuestro análisis) y c) económico-ocupacional, que se relaciona con el rasgo de la mercantilización, en donde las instituciones médicas están determinadas por el mercado.
Como podemos observar, Menéndez en la construcción de un modelo médico que caracteriza como hegemónico, introduce al objeto salud / enfermedad al interior del proceso de atención.En otras palabras el proceso salud/enfermedad debe ser analizado a la luz del proceso de atención, puesto que este le está otrogando un carácter.
Fundada en lo biológico a nivel científico, es preciso observar lo que Menéndez (1994) denomina "la potencialidad normatizadora de la práctica médica", ámbito en el cual se construye la relación médico-paciente. Por normatizar, el autor entiende...
"(...) modelos controlados de conducta frente a la enfermedad, pero también respecto de la salud. Normatizar supone la inducción a practicar y concebir las relaciones sociales con el propio cuerpo a partir de fundamentos médicos. Es justamente en este 'salto' de lo 'biológico' a lo 'conductual' donde la normatización opera una transformación y esquematización de los referentes teóricos..." (Menendéz, E.,"La enfermedad y la curación .¿Qué es la medicina tradicinal"pág.72.) Friedson (1970) señala que la profesión médica juega un rol activo en el proceso de definición y designación de enfermedades, interviniendo con tratamientos médicos "apropiados".Orientada a buscar y encontrar enfermedad, concibe a la enfermedad como un significado social que adhiere a la noción de conducta desviada respecto de un orden social normativo.
"(...) la profesión médica designada oficialmente como la única competente para diagnosticar y tratar la enfermedad...inclinación mayor a imputar (o diagnosticar) enfermedad antes que salud" (Friedson, A.:"La profesión médica", Cap12, pág.249-260) La construcción de enfermedad es en "función de la desviación del modelo de normalidad variable cultural e históricamente establecido por la experiencia cotidiana".(Friedson, idbi pág. 253)
Aparentemente el único capacitado para interpretar los síntomas y diagnosticar es el médico, puesto que es él quien posee un saber teórico-técnico y la experiencia para tal fin.
La experiencia clínica ( el tratamiento médico y la evaluación clínica cotidiana) "plantea una complicidad entre médico y paciente", en la cual el paciente es orientado por el médico a interpretar sus síntomas y las variaciones de respuesta al tratamiento.
"Los síntomas pemiten leer la naturaleza de la enfermedad y son organizados en un saber sistemático.Debido a esta nueva racionalidad comienza también a parecer la homogeneidad delstatus de enfermo que resulta idéntico a pesar de las diferntes formas de padecimientos." (Ferrara, F.: "Teoría política y Salud".Tomo Segundo.2° , pág. 183-185) De este razonamiento se desprende una categorización de aquellos sujetos considerados profesionales y por lo tanto capacitados para definir y tratar la enfermedad y aquellos otros en situación de profanos respecto a su cuerpo, conocimiento y experiencia.
Desde esta ubicación de poder, la profesión médica define el rol del paciente "(..) es probable que se diga que lo que se hace al desviado es por su propio bien, aún cuando el tratamiento en sí mismo constituye una privación bajo circunstancias ordinarias.Sus propias opiniones sobre el tratameito no son consideradas, porque se dice que el es un profano que carece de del conocimiento especial"(Friedson,A:Ibdi, pág 258)
Sin embargo, hemos encontrado en los testimonios aportados tanto por pacientes e integrantes del equipo de salud, en reiteradas oportunidades , que el "paciente" es el primero en percibir e interpretar cuando su cuerpo manifiesta signos ajenos a su estado habitual.
Este conoce a la enfermedad a través de sus propias vivencias y dolencias, a través de las modificaciones que va sufriendo su cuerpo. Es decir, este sujeto les otorga un sentido, los compara con los signos observados en algún allegado a él, etc.
Él busca las causas probables de la manifestación de los síntomas, reconstruye la aparición de estos y los asocia a la alimentación, efectos tóxicos de los medicamentos, evolución natural del virus, con objeto de tratar de entender y explicar sus tonos y vibraciones , es decir el dolor que irrumpe en su cotidianeidad.
En base al conocimiento que este ha desarrollado del funcionamiento de su cuerpo, se encuentra capacitado para reconocerlos como extraños.Por lo tanto, realiza un seguimiento de la evolución, permanencia o retroceso de los mismos a lo largo de un tiempo determinado y una vez considerados permanentes y potencialmente nocivos recurre al médico en busca del ojo clínico.
Este, desde el interrogatorio y valiéndose de la ayuda de instrumentos y tecnología acordes, diagnosticará, confirmando, refutando o complementando las presunciones del "enfermo", e indicará el consecuente tratamiento a seguir, sinónimo de posibilidad de vida.
Las entrevistas reflejaron que el sujeto que vive con VIH-SIDA maneja mucha información respecto de los últimos avances de la enfermedad y su tratamiento.Al ser el Sida una enfermedad que está en los medios, los "pacientes" cuentan con un conocimiento exhaustivo de los antirretrovirales existentes, las combinaciones de drogas y sus efectos colaterales, los inhibidores de la proteasa etc.
Es de esperar, entonces, que la acción del médico como profesional especialista en el tema y "poseedor de un saber científico que el otro no posee", se encuentre condicionado por la figura de un "paciente" que resulta ser conocedor no solo de la sintomatología y devenir de la enfermedad, sino de la fundamentación teórica de dicho proceso.
El médico pierde (relativamente) en capacidad de decisión, pero gana en capacidad de intervención, puesto que presenciamos, una fuerte usurpación de la figura del médico en el terreno de la vida privada y cotidiana del paciente.
No obstante en esta relación hay diferentes reacciones y actitudes manifestadas por los pacientes
.Demandas y resistencias que se desprenden de la relación médico-paciente.
a)-Las resistencias por parte de los pacientes dirigidas a la relación clínica, expresan que en la relación médico- paciente, este último no es solo un sujeto a rehabilitar, a curar, a informar o educar, sino que es un sujeto protagónico en el sentido más amplio del término; con capacidad de discernir que le conviene y que no.Si bien existen limitaciones en lo que respecta al espacio de toma de decisión o elección, estos sujetos impugnan muchas veces la práctica médica.
Estas resistencias van desde: rechazar tal o cual tratamiento y exigir realizar otro más complejo, dejar de tomar tal droga por los efectos colaterales que esta provoca en su organismo, hasta decidir abandonar el seguimiento clínico.
b)Las demandas generales de los pacientes según los médicos entrevistados :expresan una terrible angustia porque.....
"todavía no han entendido, no tienen en claro bien que es esto, que es el HIV, que les va a pasar, como va a ser su vida de ahora en adelante".Un médico.
De esto se desprende que las demandas y consultas de los pacientes pasen por informarse y asegurarse de que el tratamiento que van a recibir sea el mejor, el más actualizado según los últimos protocolos.
Por su parte, los médicos tienen en claro que lo más que pueden hacer es recomendar tal o cual cosa.
Si bien ellos saben y son conscientes de que en el Sida no se puede emitir juicios o tomar posiciones morales, su práctica deja entreveer otra realidad.
Hay una escisión estre lo que ellos dicen o sostienen y lo que ellos hacen; la mayoría de las veces la frontera que la delimita es muy sutil y hasta imperceptible.
Por ejemplo cuando una mujer joven, una chica que se hace el análisis y le da positivo, en la segunda entrevista de entrega de resultado, el médico recomienda el " no tenga hijos".
"Yo le tengo que recomendar que no quede embarazada, entonces ellas piensan :¿como y que me va a pasar ?" Un médico.
En este ejemplo aparece fuertemente: la obligación, el deber médico de delimitar que prácticas sociales, sexuales pueden y deben realizar sus pacientes y cuales no.
El "yo tengo que recomendar" alude a una acción prescriptiva, una orden que "necesariamente" debe ser dada y cumplida; la cual está legitimada por un discurso científico y por la fuerza empírica de los hecho y números estadísticos.
"Nosotros directamente lo recomendamos y eso está dentro de las pautas internacionales porque hoy en día ha bajado la probabilidad de que el chico nazca con HIV a un 30%, pero sigue siendo prácticamente un certificado de muerte para las criaturas, porque es peor el HIV para un chico que ya nace con el virus".Un medico.
Respecto a la participación o autonomía del paciente pareciera que esta pasa por el simple hecho de optar, de "elegir" en "hacer lo incorrecto o lo correcto".
"Nosotros solamente informamos, después lo que hacen ya no depende de nosotros ,cada uno decidirá"Un medico.
Apartir de los testimonios analizados, podemos señalar que el médico sabe que posee frente al paciente capacidad de convencimiento, reconoce que el paciente delega su bienestar físico y psíquico en sus manos.
Lejos de revertir esta situación, el médico alegando hacer lo correcto y lo posible para el bien del paciente y su pronta recuperación, hace uso del poder que le confiere el poseer un determinado conocimiento - reconocimiento por parte del enfermo.
Según el contexto, apelan muchas veces a generar miedo o terror en el "enfermo" para que este tome conciencia de su situación.Otras veces por el contrario apelan a su buen sentido y disfrazan una situación crítica o terminal con el fin de que el paciente pueda llegar a superar ese momento.
"Nosotros los médicos es como que estamos parados allá arriba, y el decir esto o aquello puede revertir la situación, pero es la única manera para tratar de ayudar al paciente, aveces es bueno usar esa influencia para tratar que hagan algo para el bien de ellos, porque vos sabés por experiencia que si siguen en esa les va a ir cada vez peor. Tratás de decirle que no lo hagan, por ejemplo el drogarse, porque sino viste... y después igual tienen la libertad cuando salen de acá de hacer lo que quieran".Un medico.
El proceso de atención encierra tres instancias que si bien se encuentran íntimamente vinculadas, serán abordadas analíticamente por separado.En este punto sólo haremos referencia a la atención en consultorios externos y en la sala de internación destinada a "pacientes VIH-SIDA".
a.Consultorios externos - La historia clínica
El paciente al primer profesional, integrante del equipo de salud, que consulta es al médico.
"Ellos vienen a una entrevista médica.Cuando se hacen el análisis por primera vez o cuando algo les ha pasado".Un médico Una vez "visto- revisado- atendido" por el médico, este decide derivar o no al paciente a otros profesionales de otras disciplinas (psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales etc.).
La ocasión más directa que se les presenta a los psicólogos para dialogar con el paciente y ofrecerle realizar un tratamiento es en el momento en que este va a retirar en consultorio externo el resultado de su serología.
En la primer consulta , el paciente se presenta buscando una respuesta alentadora, asesoramiento o solución inmediata a su angustia, a los miedos producto de haber recibido la noticia de tener que convivir con una enfermedad terminal de estas características y al desconocimiento del proceso de evolución, cuidado y tratamiento relacionado al HIV.
Paralelamente a que se le realiza el examen clínico de rutina, los pacientes deben llenar una ficha clínica impresa, que será de ahí en más la hitoria clínica del paciente.
En esta se vuelcan los procedimientos realizados por el médico y las respectivas respuestas físicas de los pacientes.
En nombre de la estadística epidemiología ( relevamiento estadístico de los factores de riesgo, frecuencia de contagio) , los sujetos que consultan por una dolencia en particular, son sometidos (por el especialista) a un interrogatorio exhaustivo acerca de conductas y hábitos sexuales, número de parejas, uso de drogas, antecedentes clínicos, clínica actual, serologías realizadas, estudios inmunológicos, etc.
De esta forma, irrumpen en la privacidad de la vida cotidiana de los sujetos, en función de la cual se realizarán las recomendaciones pertinentes con el fin de que este sujeto no reincida en la práctica de ciertas conductas consideradas riesgosas.
Así lo han manifestado dos médicos entrevistados: "El interrogatorio es bastante complejo y aveces bastante terrible porque interrogás sexualidad y unas cuantas cosas más.Y esto aveces es muy duro y muy incómodo para mucha gente.Acá en consultorios externos, al menos , le hacemos de entrada un estudio y entrevista general para ver como está, se les explica que no es porque estén enfermos sino para ver donde estamos parados y según los resultados vos vas a decirle vení dentro de seis meses, o dentro de un año o dentro de un mes o tenes que empezar a tomar medicación porque estás con un estado inmunológico afectado, alterado, porque ves que el paciente está mal.A partir de un CD4 de 500 nosotros medicamos" .Un medico.
"El indagatorio,nos sirve para determinar factores de riesgo,para ver como se contagian mas, y de ahí salen las famosas estadísticas que dicen si se contagian más los homosexuales o heterosexuales o los drogadictos.Hoy en dia por ej. se estan contagiando mas los heterosexuales y bajó el promedio de los homosexuales También te sirve para saber si tiene una pareja , para informarlo, para saber que va a hacer."Un medico.
b-La sala de internación como dinámica de encierro
Según una serie de indicios que arrojaron las entrevistas, realizadas a los integrantes del equipo de salud y a estos jóvenes que viven con VIH-SIDA, nos fuimos interiorizando de la existencia de una serie de disposiciones normativas que funcionan en la sala de internación, las cuales han sido elaboradas por el jefe de la sala y el equipo de salud.
Estas normas de convivencia, están dirigidas a regular la labor del equipo de salud pero fundamentalmente el comportamiento de los pacientes y familiares.
Los pacientes cuando ingresan a la sala son informados del tiempo que van a estar internados y de lo que está permitido o no hacer.
No drogarse en la sala, ni en el ámbito hospitalario; no mantener relaciones sexuales; no fumar ; no orinar en cualquier lado; no molestar al resto; colaborar con la enfermera y el médico; no salir de la sala ; estar en reposo; escuchar música o ver T.V. hasta las 22 hs.; no hacer lío con las visitas; no escaparse etc.
Todo esto forma parte sustancial del disciplinamiento y rehabilitación de los pacientes, no solo en su condición de enfermos ( es decir no solo sobre sus cuerpos) sino sobre todas sus conductas . Hemos observado que se aplican una serie de sanciones cuando este sistema normativo resulta ser transgredido.
Hacer esto es motivo de llamado de atención y en algunos casos, amenaza de expulsión.
El contenido del castigo está determinado en función de la peculiar configuración institucional que adopta el hospital al hacer funcionar los "dispositivos de saber y poder" expresados en una división jerárquica de los sujetos intervinientes.
Esto supone la existencia de relaciones jerárquicas, que posibilitan el control y vigilancia de los sujetos internados en forma contínua, desde el médico que realiza el seguimiento diario de sus pacientes, la mirada de los enfermeros\as , personal de seguridad instalado en cada pabellón etc., hasta los propios pacientes que ejercen el control sobre ellos mismos y sobre sus compañeros.
Cada sujeto posee "su propio vigilante que opera desde adentro" , desde la angustia, desde la responsabilidad, desde la conciencia moral o el sentido de deber.Cuando esto no funciona, hay otros que hacen de espejos y que están ahí para señarlo, para juzgarlo, para delatarlo. Un ejemplo que grafica concretamente esta idea es el siguiente: La droga plantea un desafío muy grande al paciente que estando internado por haber adquirido el virus vía endovenosa observa que el hospital es un buen lugar para traficar y consumirla.
"Acá el 70% son adictos, y vienen a visitarlos adictos y en lugar de tirarle buena onda, lo primero que hacen es traerles drogas. Acá la droga se las trae la familia y los amigos. Hubo una época que en la sala había un internado que vendía merca,estuvo mucho tiempo y nadie sabia nada, hasta que uno de los chicos lo delató.Conmo también hay casos de enfermeros que por ahí le dan una pastilla a uno...Yo acá he visto a chicos caminando por el hospital y fumando chala...Hay medidas de seguridad, pero es imposible poder controlar todo el hospital, es un lugar muy abierto. Los de vigilancia están para que los pacientes no salgan de la sala y no circulen por todo el hospital y para controlar a las visitas y si hay algún problema entre los pacientes internados" Un paciente.
La tentación de consumirla, la necesidad corporal y mental de hacerlo lo lleva a transformarse en informantes o delatores de sus compañeros.
Por otro lado, lo que más compromete a la institución hospitalaria y al servicio de la sala, es la actitud de algunos pacientes que estando internados agarran sus cosas para " echarse a la fuga".
Así es como los médicos y enfermeras describen esta situación: "Algunos pacientes, los más rebeldes, los que no se adaptan, se fugan, se escapan!!!." Las categorías de fuga o escape están íntimamente relacionadas y asociadas a los dispositivos de encierro y control.
Nadie se escapa o se fuga de no existir un concepto de internación con una fuerte carga simbólica de encierro.
Esta noción de escape, es una de las faltas más seriamente sancionadas por la institución, puesto que desde ese momento el paciente que se fugó no será aceptado nuevamente en internación.
Como podemos observar existe un celo por parte de estas instituciones por mantener dentro de sí y permanentemente a los "sujetos a rehabilitar" internados, sin permitir que estos por cuenta propia abandonen el tratamiento.
Esto bien puede ser explicado por el concepto Foucaultiano de "secuestro"que da cuenta de "los dispositivos de las instituciones modernas para retener a los cuerpos y así mantener su poder disciplinario, el que se ve profundamente cuestionado cuando estos cuerpos pueden disponer de sí mismos".("La vida de los Hombres Infames".Cap.8 pág.110.)
Los baños y los alrededores de la sala, el ámbito hospitalario en su conjunto, constituyen espacios de refugio para los pacientes, los cuales son siduamente controlados por los enfermeros y personal de vigilancia.
Las resistencias del paciente en la sala, se expresan de la siguiente manera: - alterando el orden de la sala, desacreditando (en parte) la labor del médico y del equipo de salud, rechazando (muchas veces) el tratamiento indicado, repensando el seguir con el tratamiento o tomar la medicación, escapándose.
"Muchos por lo general se quieren internar, muchos no, son mas rebeldes y no quieren saber nada y hay otros que son traídos a la fuerza por algún familiar..Nosotros no obligamos a nadie a internarse pero si exigimos que una vez internados y bajo nuestra responsabilidad no dificulten nuestra tarea.
Acá al que no le gusta puede irse.Nosotros le decimos :¿Queres tomar la medicación bien, no la queres tomar te vas?".Un médico. Más allá de las resistencias que podamos encontrar, sin embargo el deseo cotidiano de internación frente a cualquier problema que los acose, está presente en los discursos de los pacientes entrevistados.
c-La noción de sujeto
La enfermedad, los padecimientos y los daños han sido en diferentes sociedades áreas del control social.Siguiendo a Menéndez, aducimos que esto responde a tres procesos: "(...)La existencia de padecimientos que refieren a significaciones negativas colectivas; el desarrollo de comportamientos que necesitan ser estigmatizados y/o controlados; y la producción de instituciones que se hacen cargo e dichas significaciones y controles colectivos, no sólo en términos técnicos, sino socioideológicos"
Nosotros tomamos la noción de padecimientos para referirnos a las vivencias de estos sujetos afectados por el VIH-SIDA, en remplazo de las categorías tradicionales que definen a los sujetos según un rol social, como ser las de "enfermo" o "paciente", por encontrar amplias diferencias teóricas e ideológicas con las mismas.
No obstante, hablar de sujetos de padecimiento implica resaltar antes que nada la subjetividad de los mismos, recuperar las representaciones acerca del VIH-SIDA, las vivencias y sentimientos contradictorios que este despierta, en otras palabras pensar en que manera este virus los afecta o moviliza como sujetos sociales.
Hablar de sujetos de padecimiento es hablar del dolor tanto fisico, psíquico y espiritual que están experimentando, es hablar de la marginalidad que los atraviesa como sujetos excluidos de la esfera de la podución, en su mayoría del consumo (medicamentos, alta tecnología, tratamientos dignos etc.) y de la reproducción social (en el sentido más amplio del término), es hablar de la exclusión social y reclutamiento en espacios institucionales creados para dicho fin.
Es un sujeto que se constituye en redes de experiencias entre individuos y grupos, el espacio dónde se desarrolla y constituye la experiencia del sujeto como tal, es un terreno de tensiones.
Dewey (1986) plantea una íntima conexión entre el obrar y el sufrir o padecer; movimiento al que se le llama experiencia.
Esta experiencia no es exclusivamente empírica sino que aquello que le acontece a los sujetos es conceptualizado a través de una red de experiencias previas que le otorgan significado.
El sujeto a partir de su experiencia cotidiana como "enfermo"; como sujeto clínico a tratar ; comienza a generar niveles de consciencia.
Se rebela, ejerce resistencias, inicia un proceso de cuestionamiento e impugnación a los discursos y prácticas (hospitalarias, médicas, familiares etc.) que lo limitan.
Pero sus acciones no mueren allí ; es un sujeto activo en el proceso de su recuperación y construcción de saberes. Este sujeto desarrolla sus capacidades.., se transforma en un ser creador; intervencionista en lo referente al proceso salud-enfermedad-atención; en lo referente a su ejercicio como comunicador social, educador y agente o multiplicador de salud.
El "paciente" reclama sus derechos. Todo "paciente" lo hace pero el HIV ha exacerbado el tipo y modalidad de reclamo.Los reclamos de estos últimos traspasan la frontera del hospital público, es así que muchos de ellos están dirigidos a una distribución equitativa de los recursos y a la resolución de conflictos y pujas de intereses entre los sectores institucionales responsables de la seguridad y bienestar social.
Algunas Reflexiones Parciales
.La historia clínica es el fiel reflejo de la postergación del paciente como sujeto actuante en el proceso de atención. En ella no se encuentra registrado lo que el paciente piensa u opina sobre su propia dolencia y sobre los tratamientos o procedimientos a los cuales se encuentra sometido por prescripción médica. No se deja constancia de los reclamos y derechos de los pacientes.
La historia clínica tal cual está confeccionada y los testimonios aportados por los médicos, enfermeros, psicólogos entrevistados; reflejan que actualmente se sigue identificando a los drogadictos, homosexuales y promiscuos en menor medida, como sujetos que al desviarse de las normas establecidas que regulan a una sociedad, incursionan en prácticas sociales "riesgosas" resultando ser asociadas directamente al Sida.
"Si bien todos estamos amenazados por el Sida, algunos grupos o sujetos por sus mismas conductas tienen mas probabilidades de contagiarse"Afirmación recurrente en varias de las respuesta de nuestros entrevistados.
.Las normas de convivencia presentes al interior de cada ámbito hospitalario tienen por objeto diluir las relaciones sociales que atenten contra el armónico funcionamiento del mismo, transformándolas la mayoría de las veces en relaciones técnicas e instrumentales.
.El trabajo de campo nos permitío observar que en función de un modelo clínico de atención, se produce en la relación médico-paciente la contaminación del saber médico que se expresan en la medicalización de las prácticas y conductas sociales de estos últimos, convirtiendo en enfermedad determinados procesos sociales.
.Encontramos resistencias por parte de los pacientes internados en la sala, que se expresan en el no cumplimiento del sistema normativo que allí funciona.
Cuando las conductas o acciones de los pacientes ya no pueden ser reguladas o controladas facilmente, existen dos recursos a los que se suele apelar : -derivación al psiquiatra quien los medica con psicofarmárcos, es decir la medicalizacion de las acciones y conductas de los sujetos.
-en casos límites los sujetos son expulsados de la institución.
.En líneas generales el "enfermo de Sida" es un paciente muy informado, aparece con un saber compartido con el médico, no al mismo nivel pero sí respecto a los posibles tratamientos y combinaciones de drogas (cócteles) vigentes. Esta capacidad cognitiva que viene desarrollando, lo ha llevado a asumir cierto protagonismo en lo referente a la intervención y seguimiento de la enfermedad.
.Todos los sujetos que participan del proceso salud-enfermedad-atención desarrollan ciertas capacidades y ejercen el poder. Esto se expresa en las resistencias, resignificaciones y transacciones que se presentan en el devenir de la relación equipo de salud-paciente.
.Hemos observado que la dinámica presente en la relación , da cuenta de una disputa planteada por los sujetos de padecimiento, en pos del reconocimiento de su propia posición social en la relación.
.Un gran porcentaje de sujetos afectados por el VIH se encuentran desarrollando una práctica política.
Sujetos que llevaban una vida completamente ajena a la lucha por la defensa de sus derechos e intereses (problemas de discriminación laboral, derecho a la medicación, asistencia), se están organizando con la fiel convicción de reclamar, denunciar y hace pública problemáticas del sistema asistencial sanitario, entre otras.Su cotidianeidad se ha visto modificada, puesto que se han convertido en militantes políticos (en el sentido más amplio del término) nucleándose en ONGs, fundaciones, creando espacios de participación comunitaria y grupos autogestivos de presión en pos del reconocimiento de los Derechos Humanos.
Bibliografía
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