V Congreso de Antropologia Social |
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La Plata - ArgentinaJulio-Agosto 1997 |
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POLITICAS DE SALUD Y EXCLUSION SOCIAL : Crónica de un día de campo
COMISION DE TRABAJO: ANTROPOLOGIA Y SALUD
AUTOR: Lic. María Elena Ramognini
ESPECIALIDAD: Antropóloga Social
LUGAR DE TRABAJO: Facultad de Medicina - UBA / Gobierno de la Cdad. de Bs. As.
Residencia de Educación para la Salud - 1er. a-o.
CARGO DOCENTE: Jefa de Trabajos Prácticos - Metodología de la Investigación
- Carrera de Obstetricia.
El registro puntual de un momento de la ejecución de un Programa de Salud en una zona rural nos permite dar cuenta de los alcances, limitaciones y supuestos ideológicos que guían las políticas sanitarias focalizadas.
Nuestro trabajo que constituye sólo una instantánea, nos ayuda sin embargo, en la reflexión acerca de la relación entre asistencialismo asisitido y exclusión social. Si bien no constituye más que una mirada fugaz y en un momento determinado, los datos registrados aportan valiosa información acerca del divorcio existente entre políticas sanitarias y solución real de los problemas de salud y enfermedad de la población objeto de dichas políticas.
El registro se efectúo durante el verano de 1996 en diversas quintas de explotación agraria de la Provincia de Buenos Aires, en las cuales se realizaron tareas relacionadas con un Plan de Prevención y Control de la Mortalidad Materno-Infantil de dicha Provincia.
En el caso que presentamos, la población objeto de esta tarea no estaba definida en los lineamientos del Plan, siendo paradógicamente una de las más vulnerables. La población objeto de las acciones de salud mencionadas está constituída por proletarios rurales migrantes del Noroeste Argentino y de Bolivia.
Un grupo de agentes sanitarios del Plan Materno-infantil de la Provincia de Bs. As. toma contacto a mediados del año 1996 con esta población a través de visitas domiciliarias a las quintas en donde trabajan. Se refieren a dicha población utilizando la denominación genérica de "bolivianos".
Muchos de estos bolivianos en realidad provienen de Salta y Jujuy, es decir están extranjerizados desde la perspectiva de los "de aquí", perspectiva en la que funciona un tipo de construcción de la identidad del migrante según un criterio "étnico".
Esta construcción pone de manifiesto la fragilidad que tienen las fronteras políticas en presencia de la multietnicidad.
Construcción teñida de cierto fundamentalismo en tanto concibe al "Otro" como algo aparte, separado y excluído, como un todo uniforme y estático.
Los argentinos pertenecientes a estos grupos son concebidos como "bolivianos" es decir como extranjeros.
La opción de las visitas en terreno constituye una estrategia de los agentes de salud ante la falta de concurrencia de los destinatarios del programa a las salitas de atención.
Uno de los agentes sanitarios, al cual conozco trabajando en un hospital de Capital, sabiendo que soy antropóloga me invita para que conozca esta situación "extraña y exótica". El antropólogo y lo exótico, reclamado como mediador, una vez más, entre "colonos y funcionarios", papel que marcó los orígenes de la antropología de principios de siglo en el mundo colonial. Claro que este no es el mundo colonial de hace cien años, dónde centro y periferia se mantenían relativamente escindidos. Ahora márgenes y centro se repliegan sobre un mismo espacio, no sin conflictos y discriminaciones. Y es difícil, sino imposible, simplemente observar sin tomar partido. Quizá, quienes me invitan esperaban de mí una observación "objetiva e imparcial" desde afuera, lo cual sería lo mismo que decir "parcializada y hegemónica".
El antropólogo es concebido como puente que puede servir de nexo comunicante en una situación en la que un accionar (en este caso un acción de salud) se ve dificultado. Y muy probablemente mis breves observaciones de terreno los dejen perplejos y desilusionados.
La preferencia por los migrantes del NOA y Bolivia como trabajadores rurarles, puede estar relacionada con factores histórico-culturales y económicos que colaboran a la eficacia del modelo. Robert Linhart nos relata en su maravilloso libro "De cadenas y de hombres" cómo el sistema capitalista sabe utilizar con conveniencia los legados del feudalismo y diversas formas de explotación tribal.
La maquinaria capitalista se alimenta con deleite de aquello que le permite un mayor rendimiento y mejores beneficios.
Y también sabe encubrir esta hábil manipulación escudándose en los prejuicios y colaborando a la creación de mitos xenófobos. Esto último se aprecia en la opinión de los campesinos bonaerenses que culpabilizan a los "bolivianos" por el desempleo y la baja salarial.
Además en la construcción del mito siempre hay un boliviano que es propietario y responsable de la explotación.
En otros niveles, como por ejemplo el de los profesionales de la salud, se maneja otro tipo de información. Se sabe por ejemplo que los explotadores no son los "bolivianos" sino los personajes importantes del pueblo, los "dueños del pueblo" como refiere un informante.
Es probable que estos "dueños" utilicen un capataz del mismo origen que los campesinos tanto como nexo proveedor de mano de obra migrante como de testaferro. Lo cual asegura la eficacia del mito de la "autoexplotación".
Otra versión que circula a nivel popular es que los bolivianos son arrendatarios de las fincas, y por lo tanto responsables de lo que ocurre dentro de ellas.
Se sabe y se oculta al mismo tiempo. Como si el ocultar o disfrazar la realidad tranquilizara un poco las conciencias y además permitiera el desarrollo de un modelo racista de construcción del "otro", que viene para saquear la economía y dejar sin trabajo a los lugareños. Modelo en el que siguiendo una vieja danza las víctimas se convierten en victimarios y son entonces presa fácil del odio cuyo verdadero origen queda oculto por la habilidad de quienes se enriquecen con ello.
Las condiciones de trabajo no están regladas por ningún tipo de contrato, y en consecuencia no existen ni garantías ni derechos de los trabajadores.
El trato se limita a pagar la suma aproximada de $20 por semana por grupo familiar (grupo que nunca es inferior a 4 o 5 miembros). Y todo esto siempre y cuando las cosechas den con la producción esperada y no haya habido daños en las herramientas de trabajo.
Una informante refiere el siguiente hecho: "...hace poco murió mi hermano y mi marido porque los agarró el tractor...y el dueño nos hizo pagar el arreglo del arado que se rompió en el accidente...y ahorita yo ni puedo volverme y quiero tener a mi hijo en Bolivia porque acá ya no puedo estar más...acá es todo tristeza y yo ni quiero tener a este hijo. A mí no me queda nadie...sólo mi cuñada que también espera un hijo...pero que le vamos a hacer aquí sin hombre...nos queremos ir pero no sabemos cómo volver...(Esta informante es interpelada porque dejó de asistir a los controles de su embarazo y su relato de desamparo pasa desapercibido para los agentes de salud que están preocupados por la baja en las estadísticas de atención prenatal, hecho que afecta su desempeño en el plan de salud materno-infantil) Los inconvenientes que refieren los trabajadores de la salud se relacionan con la falta de comunicación que tienen con esta población y con la rebeldía de los campesinos a concurrir a los centros de atención médica. La construcción del campesino "boliviano" respecto de sus problemas de salud / enfermedad que predomina en los agentes de salud es tan similar a la que tenían los funcionarios coloniales que aterra. Así, los agentes de salud ven a los campesinos como seres indolentes e insensibles, faltos de "cultura" y complacidos de vivir en una situación que ellos denominan de "animalidad".
Los perciben indiferentes a todo cuanto les pasa o en el mejor de los casos "rebeldes" y desobedientes de sus prescripciones. Esta construcción se sostiene con una constante negación de las condiciones en las cuales los campesinos se ven forzados a existir.
La relación entre profesionales de la salud y población migrante es paradógica, ya que estos pobladores, en especial los que son objeto del plan (las mujeres embarazadas y los recién nacidos), en realidad son fantasmas (se trata de población estadísticamente NN). Población que, por lo tanto, no está contemplada en ninguna política de salud. Esto resulta un inconveniente y casi diríamos que un peligro en la medida en que los agentes de salud revelan un universo que se supone no debe develarse. Mirar se transforma entonces en un acto de denuncia. Sería ingénuo pensar que los que diseñan las políticas de salud desconocen el tema de los trabajadores rurales migrantes.
Por otra parte Àcómo mejorar las condiciones sanitarias cuando en realidad estas son producto de una brutal desigualdad y de condiciones de explotación que en definitiva concluyen en la negación de la vida misma? ÀDesde qué lugar se puede brindar atención en salud si la salud en estas condiciones no tiene cabida?
¿Condiciones de vida?...
La zona podría definirse como una zona rural / industrial, ya que coexisten los sectores de producción agrícola con un importante parque industrial. La consecuencia más inmediata de esta coexistencia se rebela en la abundante contaminación del terreno y las aguas. Como hecho característico podemos agregar que además esta zona es una de las preferidas por los denominados "countries" de fin de semana y la cercanía de un exclusivo club de golf que cuenta entre sus socios dilectos al Sr. Presidente de la República.
El modelo económico vigente provoca cesuras cada vez más profundas, más alejadas en términos de redistribución y consumo, y más próximas en lo espacial. Una marca conocida del subdesarrollo: la coexistencia de los extremos de la escala social en un mismo territorio.
En las quintas de producción, las viviendas de los trabajadores rurales son simples refugios, sin luz, sin agua potable, sin calefacción en invierno, sin ventilación en verano, con menos que mínimas condiciones de higiene. Como el riego y abono de las tierras cultivables se efectúa por medio del vaciamiento del contenido de tanques atmosféricos y aguas servidas (lo cual maximiza las ganancias de los productores que no invierten en agua ni en fertilizantes) las condiciones sanitarias y habitacionales de los campesinos son de una extrema fragilidad. Las precarias viviendas que los alojan están montadas sobre la tierra cenagosa y contaminada.. Por momentos el olor es irrespirable. Hay quintas de cultivo cuya situación no es tan precaria, pero por lo general el contacto con desechos contaminantes y la precariedad de las condiciones materiales de vida son la regla.
El agua potable no existe dado que no hay ningún tipo de conexión de redes de servicio ni de desagYes cloacales. En el mejor de los casos encontramos agua de pozo cuya extracción se realiza por medio de un bombeador eléctrico. Esto significa que si se dispone de electricidad, pero el uso de la misma no está permitido a los trabajadores, así como expresa un informante: ..."los patrones no quieren que usemos el agua para no gastar la luz..." Las consecuencias más directas de esto, sobre todo en verano, son la constante presencia de enfermedades gastrointestinales severas y todo tipo de parasitosis, que tienen, sobre todo en la población infantil desenlaces fatales.
Durante el invierno no disponen de leña para calefaccionarse, hecho que trae una constante aparición de cuadros bronquiales, gripes, y quemaduras provocadas por los intentos de lograr algo de calor con la combustión de cualquier material de deshecho que circule por ahí.
Durante mi acompañamiento a las visitas de atención médica, una mujer acerca a su hijita de un año para que la vea el doctor. Refiere como se quemó la carita durante el invierno con un accidente ocasionado al tratar de calentar el rancho quemando papeles y plásticos en un brasero.
Según los agentes de salud que acompaño la población de "riesgo" está constituída por los niños (desde recién nacidos y hasta los seis años) y las mujeres en edad reproductiva. Los niños que pueden asistir a la escuela están en mejores condiciones (que igualmente están lejos de ser las optimas) porque reciben algún tipo de ración alimentaria escolar, es decir existen ciertos recursos que son utilizados como "estrategias de supervivencia".
Los agentes, además de realizar tareas asistenciales recomiendan a las madres que los consultan acerca de los neneficios de la lactancia materna.
Esta recomendación de lactancia, según estos mismos profesionales me aclaran, se efectúa a los fines de disminuir los cuadros de deshidratación y diarreas, lo cual reduce significativamente el presupuesto sanitario, tanto en atención como en medicamentos. Mi percepción es que las miras están puestas en la optimización de las variables ganancias / costos / presupuestos y no en el cuidado de la salud como derecho.
La lactancia prolongada también tiene sus costos. En especial por el impacto sobre la salud femenina en tanto implica para estas mujeres una carga adicional que se traduce en situaciones de descalcificación y desnutrición.
Por lo tanto si no existe algún tipo de suplemento (leche en polvo por ej.) las condiciones de salud de dichas mujeres se ven muy deterioradas.
Así observamos madres jóvenes, de apenas 23 o 24 años, con pérdida abundante de piezas dentales debido a la falta de calcio.
Es interesante destacar que la entrega de leche en polvo muchas veces, es utilizada por los agentes de salud como premio o como castigo.
Esto es así: si las mujeres concurren a los centros de atención y se efectúan todos los controles que el plan requiere en términos burocrático -administrativos, hay leche para ellas y sus hijos pequeños. Ahora bien, si por alguna razón se resisten a las consultas, o dejan de asisitir, o en algunos casos ocultan su embarazo (mecanismo de resistencia frente a la demanda médica) el suministro de leche se suspende. También se usa como estrategia para asegurarse que las embarazadas concurran, la amenaza: ...."mirá que si no venís ... (a los controles de consultorio) no hay leche..."
El contexto cultural:
Así como las condiciones materiales de vida, el contexto cultural también está pauperizado. Seguramente existen "prácticas curativas tradicionales", pero al menos en una primera aproximación, y además yendo acompañada por agentes de salud, estas no son visibles. Muchos de los partos se producen en las quintas, como así también diversos tipos de curaciones, ya sea de quemaduras o de accidentes provocados en el trabajo.
De todas maneras los grupos de trabajadores rurales presentan como constante la fragmentación por el hecho de que si bien se movilizan en grupos familiares, sólo representan una pequeña porción de una comunidad.
Si agregamos a esto los efectos del desarraigo, la descontextualización y la explotación, poco lugar queda para el ejercicio y transmisión de los saberes médicos tradicionales, entre otros saberes.
Un hecho que nos llama la atención es la incomunicación generacional que acarrea la pérdida de la lengua materna, en este caso el quechua o el aymara, según el grupo de inmigrantes. Los adultos son en general bilingYes, en cambio los ancianos (de 50 años en adelante) sólo hablan quechua o aymara y los niños, por efectos de la escuela, sólo hablan castellano. Así la comunicación entre nietos y abuelos se encuentra virtualmente interrumpida, dado que hablan y perciben el mundo en distintos idiomas.
Relación con los profesionales de la salud.
Según los agentes de salud, las mujeres son quienes acuden con mayor frecuencia a las consultas, ya sea por ellas y su estado gestacional o por la salud de sus hijos. Sin embargo esta preocupación y demanda de los servicios de salud no es sin tensiones. En general las consultas en caso de embarazo se producen cuando existe la sospecha de que algo no anda bien, dado que el embarazo es percibido como un estado fisiológico normal y no como un hecho que necesite el control y la intervención médica. Esta actitud es tomada por los profesionales de la salud, médicos obstétras y obstétricas, como un acto de resistencia. Tal vez lo sea, esta es una hipótesis que requiere una mayor profundidad en la investigación.
La relación entre la población materno-infantil y los profesionales de la salud está marcada por un profundo etnocentrismo. Este etnocentrismo se traduce en apreciaciones de horror y culpabilización.
Se responsabiliza a las pacientes por las diversas situaciones de consulta.
Es frecuente escuchar el las consultas comentarios de parte de un profesional del tipo: ..."pero señora, ud. debe alimentarse mejor, que hace, Àno sabe que si no come le hace mal a su bebé?..." ..."Ud. tiene que comer más, porque su peso está muy por debajo de lo normal..." Se ve entonces una actitud que niega las posibilidades concretas de comer que tiene durante el día esa mujer con bajo peso y exceso de trabajo. Como si la responsable de no comer fuera ella y no la imposibilidad para acceder a una buena alimentación.
El dialogo entre médicos y pacientes es asimétrico y no como consecuencia del bilinguismo, sino más bien por el despliegue de una actitud autoritaria de los profesionales de la salud, que conciben al "otro" como carente de todo conocimiento sobre salud e higiene y ven en esta carencia la causa fundamental de las enfermedades y problemas de salud que los aquejan.
Con lo cual se crea un círculo vicioso: las víctimas padecen por el entorno, pero tienen la culpa, porque:
..."les gusta vivir así..."; ..."porque son unos indios..."; ...."porque son tan brutos que no se dan cuenta..."; ..."porque son unas bestias..."; ..."porque son como chicos...".
Los profesionales sanitarios perciben a la población a la que asisten así como los administradores coloniales percibían a los colonizados. De alguna manera las campañas de salud en los países subdesarrollados tienen algo de continuidad con las políticas coloniales.
Las actitudes concretas de etnocentrismo se traducen en los siguientes hechos:
a.- Los profesionales no escuchan a sus pacientes.
b.- Están más preocupados por obtener datos para las estadísticas del plan que por entablar una relación humana y personalizada.
c.- Los profesionales están en posición de autoridad y saber: ellos detentan la propiedad de los medios de producción de "salud" (saberas, prácticas y medicamentos)
d.- El reparto de medicamentos se realiza sin diálogo con recomendaciones y normativas más amenazadoras que comunicativas, por lo tanto su eficacia es dudosa.
e.- Constantemente "retan" a las embarazadas que no se controlan, con lo cual el alejamiento que se produce entre población y sistema de salud es mayor.
f.- La atención sanitaria está focalizada en lo asistencial en sentido estricto: obtienen muy poca o ninguna información acerca de la vida de sus pacientes (dato importante a la hora de relevar una situación sanitaria).
g.- La tarea asistencial se realiza para un "otro" que no es el paciente, sino el Plan, la Institución Hospitalaria, el Ministerio de Salud, etc.
No hay "relación médico/paciente" sino relación "médico/normativa institucional".
h.- Se evidencia un sentimiento de "cumplir con el deber", que se traduce en los actos de: vacunar, medicar, sermonear, horrorizarse, culpabilizar, y que en definitiva desde afuera se percibe más como una "invasión" que como actos de prevención.
i.- Las causas determinantes de la situación sanitaria se niegan sistemáticamente. Se toman como causas: "la ignorancia", la "falta de inteligencia", la "brutalidad de estas gentes", la "rebeldía ante los médicos"...
Se desconocen las estrategias de los campesinos sobre sus problemas de salud/enfermedad y las representaciones que ellos poseen de los mismos.
j.- Se observa una escisión entre los saberes y las prácticas. Varios profesionales de este equipo sostenían posturas críticas respectos del modelo de atención médica. En un plano teórico se mostraban críticos respecto de la práctica médica hospitalaria. Sin embargo en sus propias prácticas no podían dejar de reproducir el modelo que desde los teórico de alguna manera cuestionaban.
Un diálogo con Doña Zulma y otras mujeres:
Las siguientes transcripciones resultan interesantes en cuanto se puede detectar la preocupación y conciencia de estas mujeres respecto de los problemas de salud/enfermedad de sus hijos y de ellas mismas.
Aparecen en estos relatos "concepciones tradicionales" de salud/enfermedad, tales como la de que los "males" se introducen en el cuerpo y hasta que no obre la expulsión de los mismos el individuo afectado no podrá curarse.
Así como también aparecen la duda y la desconfianza respecto de las posibilidades de la medicina científica de detectar y curar dichos padecimientos.
Doña Zulma aproximó para consultar acerca de los problemas menstruales r de su hija menor.
..."Este (señalando a su hija) me tiene unos dolores acá (señala el abdomen)...cuando le baja...A los 12 años le vino por primera vez...Y siempre ella tiene dolores terribles. No me puede hacer nada...ni para el trabajo me sirve de tantos dolores... Ahora tiene 15...Yo pienso que cuando era chico algún mal metió adentro y entoavía no le pudo sacar... porque cuando era chico una vez le salían unos gusanitos blancos por la boca...y yo le llevé al médico allá en Bolivia...y me le dió un jarabe Àvió?, era todo rojo nomás...y yo le dí y ahí vomitó así (señala con sus dos manos un montoncito) muchos, un montón de gusanos blancos...nomás...pero alguno le debe haber quedado...y yo guardé el frasco con el jarabe Àvió?... y cuando se le acaba yo iba y compraba otrito y le dí a todos mis hijos y ellos nunca tuvieron dolor...Pero después me fuí a acá...y no le traje...Y yo pienso que a de ser que hay que darle de eso nomás...los médicos acá le hicieron toditos lo« anális y le dan que bien, que no tiene nada...pero a mí que se le quedó algún mal que ellos no pueden ver y que no puede salir...Y ahora yo Àqué le tengo que hacer... adónde le tengo que llevar...al pidiatra? El médico interviene algo autoritario y le dice: -La tiene que llevar al hospital Àme entendió?. Primero al clínico y luego al ginecólogo Àentendió?.
Ella le responde que sí y continúa dialogando conmigo...
..."porque así no me puede hacer nada...todo el día le duele, cuando le baja no tiene fuerza...se le pasa quejando....
Este ejemplo demuestra que existe un gran interés por entablar comunicación para solucionar un problema de salud.
La conclusión del episodio se da en la hoja de estadísticas que lleva uno de los agentes que escuchó el relato.
Allí, en el papel anota: "Zulma Chiape: "Algia Pelviana", fecha, hora, firma.
Un dato más para la estadística mensual.
Mientras el pediatra revisaba unos niños dentro de la ambulancia otra mujer se acerca y dice muy bajito:
..."Yo también tengo uno, es el más chico mío...no me quiere comer, sólo la leche le toma, y a de ser por eso que está así de chiquitito...
Le preguntan si vive acá. y responde que si "está ahí dentro" señalando hacia su casa. Pregunta si lo puede traer, intuitivamente le digo que sí (otra vez funciono como mediación involuntaria). Luego de lo cual trae a su hijito.
La visita sanitaria a las quintas trabaja con lo que ve, sin interrogar demasiado. Como en general la actitud es algo autoritaria la gente demuestra su temor y se esconde.
Al no haber un acercamiento menos autoritario los "bolivianos" sienten desconfianza.
Los diálogos en los que me ví involucrada fueron la consecuencia de la ausencia de un interrogatorio médico y de los tradicionales retos y amenazas.
Por otra parte si uno escucha con atención, a pesar de las diferencias linguísticas y los giros idiomáticos, el texto expresado es muy rico en detalles y conceptos de salud/enfermedad, además de ser perfectamente entendible.
Lo que demuestra que muchas veces se toma por ignorancia una actitud que tiene que ver con la falta de contacto y con el temor hacia la autoridad (en este caso el personal sanitario que aún con las mejores intenciones no pueden dejar a un lado las construcciones prejuiciosas que tienen de los trabajadores bolivianos (en este caso) y su propia percepción de portadores de un saber único y eficaz, el de la medicina "científica".
Esta medicina "científica", constituye una reducción a las técnicas biomédicas. Los efectos del enfoque biomédico son observables en la concepción fragmentada y parcial que los agentes de salud poseen acerca de los procesos de salud / enfermedad y la imposibilidad de encuadrar los mismos en el marco de las condiciones de vida de la población a la que asisten. Su accionar se limita al tratamiento de los síntomas visibles y a la distribución de algunos medicamentos (sales de rehidratación, piediculicidas, antibióticos). De alguna manera los recursos asignados a tareas de prevención y asistencia básica no constituyen ningún tipo de solución, ni permiten la entrada de la población a otros niveles de atención. Simplemente contienen y de forma transitoria, situaciones críticas.
Además, la medicalización indiscriminada y autoritaria introduce efectos negativos, y situaciones de peligro que no son contempladas. Por ejemplo los venenos para la pediculosis (que son tóxicos) o los antibióticos (que puden ocasionar severas reacciones alérgicas) son repartidos entre retos e indiferencia como algo inofensivo.
Segregación / Paternalismo
Los migrantes bolivianos y norteños son desde la óptica de los agentes de salud el estrato más marginal, más "sucio", más difícil de manipular. Así lo ilustra un comentario de un médico cuando visitamos un barrio de pobladores argentinos, es decir blancos, gringos.
"-Vés... esto es otra cosa. Es diferente. Esta gente es más limpita... tiene otras características...no son como los bolivianos...acá podés hablar, te entienden, es otra cosa... No te ocultan nada. El otro día vinimos y a la paciente la habían llevado al hospital. Tuvo un varón. Cuando llegamos aquí la madre de la paciente nos contó todo como había sido. Es otra cosa... podés hablar.
En cambio con los bolivianos los profesionales de la salud manifiestan dificultades para "hablar" (entendiendo "hablar" como dar órdenes, ser obedecidos, culpabilizar y sermonear). Esto no quiere decir que no lo intenten. Pero les resulta más difícil. Se encuentran con una resistencia silenciosa, pero tenaz e infranqueable. El problema surge cuando esta resistencia, que generalmente constituye el abandono de las consultas o tratamientos, incide en una baja de casos mensuales tratados y por lo tanto un déficit estadístico que hace peligrar la continuidad del Plan. (3) Por este motivo la visita domiciliaria a las quintas se transforma en un medio de evitar la deserción a la consulta y mantener las estadísticas en orden.
Las pacientes bolivianas deben intuir que sólo son un número en una planilla. La única rebelión posible es la ausencia, la evasión al control. Además la relación profesional / paciente contribuye al alejamiento con su asimetría y autoritarismo.
Por otra parte, para esta población el control médico del embarazo no tiene demasiado sentido, hecho que los demuestran las consultas efectuadas cuando hay un inconveniente concreto (dolores, pérdidas, etc.) y no como resultado de un acto de prevención. En cambio para los profesionales el "control" prenatal es la manera de justificar su posición en una estructura burocrática de atención de la salud. Como señalamos más arriba, la asimetría profesionales / pacientes se ve reforzada con el empleo de técnicas de captación y mantenimiento de pacientes que van desde los retos, alegando el peligro para la salud materno infantil si no hay control, hasta amenazas veladas de denuncia de la situación de ilegalidad, dado que son migrantes indocumentados.
Paternalismo médico / asistencial:
No sólo hay desprecio hacia los "bolivianos", sino que se ignoran las razones que deterioran la salud.
La actitud paternalista se manifiesta en el supuesto de que son como "niños" a los que hay que "retar" y "controlar" porque se dejan estar en "estas condiciones miserables....cómo si les gustara..."
Conclusiones:
Este trabajo, al que podemos definir como un simple ejercicio de observación, permite visualizar cómo las prácticas de atención primaria de la salud pueden constituirse en elementos de atención focalizada y de corte asistencialista. La implementación de programas de salud "para los pobres" no sólo implica focalización sino que es a la vez un instrumento de exclusión. Esta atención focalizada de la salud se estructura sobre la base de un modelo que plantea: servicios públicos gratuitos para los sectores más "vulnerables" (Redondo, A:1996) y que restringe la atención médica a cargo del Estado a los servicios clínicos esenciales (vacunación, entrega de leche a menores de 1 año, control prenatal, control de ETS, control de TBC y diarreas infantiles), medidas que operan sobre una realidad sanitaria altamente deteriorada.
La prevención aparece como dispositivo que desplaza la responsabilidad gubernamental a la responsabilidad individual. El individuo aparece como único responsable de sus problemas de salud. La solución de estos problemas de salud dependerán de la modificación de conductas individuales, o bien de la adopción de las conductas apropiadas. Así, el carácter social de los problemas de salud queda definitivamente relegado. Además, las prácticas asistencialistas tienen un alcance muy limitado, apenas eficaz para estabilizar mínimamente una situación crítica. La reducción de lo social, su minimización, aparece como eje que atraviesa el discurso sanitario en todos los niveles, desde la elaboración de proyectos hasta en su implementación. Así, los agentes sanitarios reproducen en sus prácticas esta reducción de lo social.
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