1er Congreso Internacional "Pobres y Pobreza en la Sociedad Argentina" |
|
Universidad Nacional de Quilmes - ArgentinaNoviembre 1997 |
Ponencias publicadas por el Equipo NAyA https://www.equiponaya.com.ar/ info@equiponaya.com.ar |
Congresos en cdrom 2.2 - version en línea
POBREZA Y SERVICIOS DE SALUD
MONICA SACCHI
A partir de un estudio cualitativo, basado en historias de vida de seis niños fallecidos en su primer año de vida en barrios pobres de la ciudad de Salta, se reconstruyó su corta vida y el entorno familiar donde esos niños vivieron, y muy especialmente el papel que tuvo la madre en esas circunstancias.
El trabajo se realizó mediante entrevistas en profundidad a la madre de cada uno de los niños, que se llevaron a cabo en todos los casos en su propio hogar. Esto permitió no solo un ambiente más natural para realizar los encuentros, sino también conocer "desde dentro" algunos aspectos de las condiciones de vida de la familia.
Todos los casos provinieron de hogares pobres, con distinta intensidad de pobreza y con situaciones familiares particulares que sin duda tuvieron mucho que ver con la muerte prematura de esos niños. Dentro de la multiplicidad de factores intervinientes, la accesibilidad a los servicios de salud y el modo de utilizarlos, fue un factor de peso significativo en cada una de las historias.
Este trabajo pretende resaltar la vinculación entre la utilización de los servicios de salud y la pobreza, señalando algunos aspectos que están presentes favoreciendo o dificultando la búsqueda de ayuda ante un problema de salud.
Cuando buscar ayuda
La decisión de una madre en acudir en búsqueda de ayuda cuando su hijo tiene un problema de salud, está relacionada con variables sociodemográficas como nivel de instrucción, edad y lugar de residencia, sino también factores como la duración de la enfermedad y las características de los síntomas.
Según un estudio realizado por Julia De Clerque en Honduras, sobre el manejo y tratamiento de la diarrea y los factores asociados al cuidado materno mostró que solo en el 22% buscaron ayuda médica (De Clerque J. y colaboradores, 1992). De acuerdo a las encuestas realizadas a más de 700 familias, la mayoría de los problemas se habían resuelto en el propio hogar, siendo la característica de los síntomas, la variable más fuertemente asociada a la búsqueda de ayuda. La consulta médica se efectuaba cuando se presentaban signos visibles y palpables como vómitos, moco o sangre (op.cit.).
En los casos analizados en el presente trabajo, se produjeron situaciones semejantes. Dado que solo en dos de los casos, la muerte se produjo como el fin de una enfermedad mas larga, para profundizar sobre este aspecto se tomaron en cuenta también situaciones de enfermedad de otros miembros de la familia.
La percepción de la seriedad de un cuadro de enfermedad estuvo dada fundamentalmente por signos de alarma tangibles, como los vómitos y la fiebre, o la incapacidad de funcionamiento reflejada en la dificultad por incorporarse y caminar debido a un cuadro severo de neumonía. Ni los parásitos que no pueden verse, ni la inapetencia, ni el bajo peso por prematurez, fueron registrados como indicadores de problemas de salud que podía desencadenar en procesos mórbidos graves.
No solo es la falta de información acerca de los síntomas que son signos de aviso de problemas de salud importantes, sino una forma mucho más empírica y fáctica de aprehender la realidad. El umbral de alarma para buscar ayuda es mas amplio, en la medida que no se visualicen signos contundentes.
Si además se combina con un hogar donde los cuadros de diarreas, tos, resfríos o dermatitis son frecuentes y forman parte de la vida cotidiana, la búsqueda de ayuda médica se dilata hasta que por la duración prolongada, pero fundamentalmente por presentar síntomas más evidentes, se concurre a un centro asistencial. Estos cuadros de enfermedad recurrente se producen especialmente en aquellos hogares de pobreza mas extrema, donde se conjugan la mala alimentación, las condiciones precarias de la vivienda y un saneamiento ambiental deficiente. La combinación de estos factores crea las condiciones para la formación de un círculo vicioso difícil de romper como es la desnutrición - infección - desnutrición, especialmente en los menores de edad.
Esto conduce a otro elemento que esta presente en aquellos hogares en situaciones de pobreza más extrema, que es la imposibilidad de comprar el medicamento que fueran a recetarle. Cuando no hay dinero ni para el pasaje de colectivo, y se recurre al Centro de Salud más cercano, se obtiene la atención y el diagnóstico (siempre que no requiera de estudios complementarios) pero no siempre los medicamentos para su tratamiento. Este "cuello de botella" impide que se cierre el circuito y por lo tanto que el problema de salud sea superado. La percepción de que una consulta médica concluye con la compra de por lo menos un medicamento, y la certeza en la dificultad de poder obtenerlo, también retrasa la búsqueda de ayuda hasta que la situación se presenta de manera extrema.
Esta demora en la búsqueda de ayuda es mas notoria cuando el cuadro de enfermedad es vivido por un adulto, y mas aun cuando este es el productor del ingreso en la unidad doméstica. Solo en las situaciones cuando el problema de salud es una limitante para poder trabajar, es que se acude a un centro asistencial. La enfermedad se visualiza y reconoce cuando no hay capacidad de funcionamiento, cuando hay una limitante extrema para poder trabajar (Terris).
Por otro lado, cuando el tipo de trabajo que se realiza demanda un uso importante del cuerpo, la percepción de los síntomas se dilata, ya que la misma actividad física impide la percepción de los mismos (LLovet J.J., 1984). Se suele "escuchar" menos el cuerpo cuando se lo utiliza mas intensamente, produciéndose una relación inversa entre percepción de los síntomas y utilización del cuerpo.
El trabajo y la naturaleza de la inserción laboral Otra variable asociada a la consulta médica (De clerque, 1992) es que las madres trabajen o no fuera del hogar.
Contrariamente a lo que pudiera suponerse, en el sentido de que las madres que trabajan solo en la casa, tienen más tiempo y facilidades para concurrir a los centros asistenciales, son ellas las que menos buscan ayuda médica (op. cit.). Esto plantea una situación interesante. ¨ Las madres que trabajan fuera de la casa, concurren más porque tienen un mayor nivel de educación ?, o porque han adquirido con su experiencia fuera de la casa, un mejor desenvolvimiento que les permite discriminar cuándo, cómo y dónde buscar ayuda ? No se puede, a partir de los casos considerados, hacer un análisis del comportamiento diferencial de acuerdo a la situación de trabajo de la madre, pero sí remarcar dos cosas en relación a la búsqueda de ayuda: por un lado el nivel de desenvolvimiento autónomo y dependencia de la opinión de la pareja, y por el otro el papel que juega el tipo de inserción laboral.
En el primer aspecto, en el caso en que la madre no trabajaba fuera del hogar desde hacía ya muchos años (cuando tuvo su primer hijo), la dependencia de lo que su marido opinaba acerca de qué hacer cuando uno de sus hijos se enfermaba era muy elocuente. A pesar de tener criterio propio para discernir un cuadro de enfermedad leve de uno más grave, carecía de capacidad o posibilidad de actuar autónomamente. En cada situación era su pareja la que determinaba si había que concurrir a un Centro Asistencial.
En este caso (seguramente como en muchos otros), el no generar ingreso, reducía la capacidad de elegir no solo en cuanto al manejo del dinero (para transporte, compra de remedios u otros), sino que transcendía el ámbito económico para abarcar también el poder de decisión en lo que respecta a la salud y la crianza de los hijos.
Cuando la madre sí trabaja, pero lo hace en el mercado informal, no solo sin cobertura médica sino sin un salario fijo y con pago por hora trabajada, destinar toda una mañana o una tarde para hacer el recorrido de ir a sacar número en el Centro de Salud o el Hospital y esperar para que se lo atienda después de varias horas, significa no generar ingreso ese día.
Cuando el niño que requiere atención pertenece a un hogar cuyo jefe es la madre, esta situación plantea una disyuntiva: hay que optar entre salir a trabajar para ganar el dinero del día o concurrir a un centro asistencial.
En la mayoría de los casos considerados, día no trabajado era día sin ingreso, habiendo una menor posibilidad de cuidarse y cuidar a un miembro de la familia cuando cayeran enfermos. Esto condicionaba la percepción de la enfermedad como un problema, en umbrales mucho más tardíos. Esta situación fue muy evidente especialmente en uno de los casos, donde la dificultad para darse cuenta de los problemas de salud de sus hijos, con historias sucesivas de internaciones y cuadros de desnutrición crónica, estaba dada por la preocupación constante de lograr la sobrevivencia de la familia, sintetizada fundamentalmente en la obtención del alimento.
La dependencia económica de menores de edad en familias cuyo jefe es la madre, muestra la cara más cruda de la pobreza. Son hogares donde no solamente dependen de un solo ingreso, sino que la generación del mismo posterga el cuidado de la salud a límites tan extremos que pueden llevar a muertes absolutamente evitables con una asistencia oportuna.
El nivel de instrucción
Estudios realizados a nivel mundial demuestran la estrecha asociación entre nivel de instrucción de la madre y la salud de sus hijos. De acuerdo a investigaciones realizadas en distintos países del mundo en desarrollo se calcula que si invirtieran en prolongar tres años más la educación de las niñas, se reducirían en una 15 por mil los casos de Mortalidad Infantil (Kliksberg B., 1993).
Cuanto más educada es la madre, mayor valor le otorga al bienestar y salud de sus hijos, tienen mayor poder de decisión al interior de la familia y tienen una mayor predisposición a cambiar hábitos (Victoria C., y colaboradores, 1992). Sin embargo, este autor también señala el sesgo que puede existir en este tipo de razonamientos, cuando se dejan de lado otros factores que median entre unos y otros y que tienen más que ver con aspectos menos mensurables y más particulares. Cabe preguntarse si esta asociación no tendrá que ver más que con los años de educación formal, con el contexto familiar que estimuló cuando era niña a esa madre para que estudiara, con la perseverancia en el seguimiento de los estudios que le dio más confianza en sí misma.
Según la investigación de De Clerque (1992), la búsqueda de ayuda de las madres no tuvo una asociación significativa con el nivel de instrucción, sí con el trabajo fuera de la casa como se mencionara anteriormente. Este resultado lleva a reflexionar acerca de los factores que mediatizan ya sea la concurrencia a los controles pre y postnatales, así como la consulta médica por una enfermedad.
No se trata de relativizar la importancia de la educación, sino por el contrario ver la presencia de otros factores que interfieren o bien potencian el desarrollo de esa formación, con la consecuente incorporación de hábitos y cambios actitudinales en favor del cuidado de la salud. Se pretende así complejizar el análisis resaltando la no necesariamente relación unívoca y mecánica entre nivel de instrucción de la madre y cuidado de la salud de sus hijos.
De las seis madres consideradas en el estudio salvo una, todas terminaron la primaria y unas pocas hicieron algunos años de secundaria. El comportamiento diferencial entre ellas respecto al cuidado de la salud de sus hijos no pasó tanto por tener algunos años más de instrucción sino fundamentalmente por la situación económica y social- familiar por la que estaban atravesando. Aquellas que tuvieron una mayor dificultad para percibir problemas de salud, una mayor renuencia a concurrir a los centros asistenciales y un mayor determinismo en explicar la causa de las enfermedades, tenían la primaria completa e incluso habían cursado varios años de secundaria, sin embargo representaban las situaciones de mayor pobreza, marginación social y soledad familiar.
Otras madres teniendo similar nivel de instrucción estaban mucho más alertas ante los signos de alarma de sus hijos y buscaban ayuda sin esperar a cuadros graves, tenían mayor capacidad de intervención y un razonamiento menos determinista para explicar las causas de los problemas de salud. Todas ellas formaban parte de un hogar más continente y presentaban vínculos de integración social más sólidos.
El origen sociocultural y el personal de salud
La accesibilidad al Sistema de Salud tiene distintos factores intervinientes. De la multiplicidad de los mismos, los de índole geográfica y económica tal vez son los más claros de distinguir. La distancia física de un Centro asistencial, ya sea por la cantidad de horas para desplazarse o la dificultad de acceso en épocas de lluvia (especialmente en zonas rurales), es determinante en muchos casos para la búsqueda de ayuda ante un problema de salud.
En zonas urbanas, la posibilidad de tener y poder pagar un medio de transporte, o de conseguir una ambulancia en casos más extremos son muy variables de acuerdo al lugar de la vivienda y sin duda a las posibilidades económicas.
En una de las familias analizadas, fue un colectivero que con un gesto desesperado y solidario, llevó un domingo en su colectivo y luego bajó en sus brazos en el Hospital más cercano de su recorrido, a un bebé con un cuadro de asfixia. En el Centro de Salud del barrio donde vivía no había ambulancia.
La posibilidad económica para pagar el transporte, o bien para comprar los medicamentos que fueran necesarios y actualmente para pagar los estudios o análisis necesarios para un diagnóstico, es sin lugar a dudas un factor que condiciona la utilización de los servicios de salud.
Pero la accesibilidad sociocultural es un aspecto que no siempre se tiene en cuenta como factor interviniente. El origen sociocultural del usuario, con una cosmovisión particular sobre la salud, la enfermedad y la muerte muchas veces es contradictoria y conflictiva con la del sistema oficial. Esto produce un distanciamiento que da cuenta sobre la subutilización del mismo. Esta brecha es tanto cultural como social, ya que los modos de crianza de los niños, las actitudes frente a la fecundadidad, la alimentación y la enfermedad están mediatizadas también por la extracción social de los sujetos.
El capital cultural que P. Bordieu define como esa forma particular de mirar al mundo (consciente o inconsciente) y de representarse un lugar dentro de él (Minujin A., 1995) explica también el modo de utilización de los servicios de salud.
Una de las madres del estudio, no concurría a los centros asistenciales a pesar de tener Obra Social, pero sí acudía a la medicina no oficial. Su origen rural, su propia experiencia exitosa de intervenciones de curanderos que terminaron casi "mágicamente" con problemas de salud de larga data, la accesibilidad económica y cultural, son todos elementos que de alguna manera explican su preferencia.
En los dos casos donde se manifestó la utilización del sistema de salud no-oficial, fue notable la valoración de éste comparativamente con el sistema formal. En uno de los casos, la enfermedad del niño fue tratada simultáneamente por los dos sistemas. Sin embargo, su muerte fue considerada como producto de una falla del sistema oficial, que al mostrarse seguro y confiable y al relativizar las observaciones hechas por la madre sobre el empeoramiento del cuadro del hijo, produjeron como reacción la culpabilización del mismo por no saber "escuchar" lo que se le comunicaba. En ningún momento se cuestionó el accionar de los curanderos que en distintos momentos intervinieron.
En el sistema de salud oficial el principal protagonista en la relación entre los prestadores y los usuarios es el médico. El es quien tiene la responsabilidad en el diagnóstico y tratamiento y quien informa al paciente o su familia acerca de la terapéutica y la prevención.
Dada la importancia que cobra la percepción de los signos de alarma ante un problema de salud de los niños por parte de la madre, el manejo de información redundará en una mayor precocidad en la búsqueda de ayuda (De Clerque J., 1992).
Esta información dada por el médico en el marco de la consulta médica, no es brindada de la misma manera a todos los que acuden al consultorio sino que depende tanto de las características personales del usuario (sexo, edad, nivel de instrucción, etc.), así como del estilo de la comunicación (Street R., 1991).
Los médicos informan más a hombres que a mujeres, a personas con mayor nivel de instrucción, o que tienen más recursos económicos. Por otro lado, en relación al estilo de la comunicación, explican a quienes más preguntan u opinan sobre lo que les sucede (pacientes de más edad y nivel social) (op.cit.).
Esto significa una doble desventaja para los usuarios de los sectores populares. Tienen un estilo de comunicación más pasivo, preguntan y opinan menos sobre el problema de salud a consultar, básicamente por la distancia social, por la dificultad en relacionarse con el profesional, acentuada por la brecha lingüística propia de la terminología médica.
Por otra parte, por ser individuos de menor nivel de instrucción, despiertan en el profesional menos interés en dar información. Esto se debe a que subyace el prejuicio de que las personas con menor nivel socioeducativo tienen un menor interés en saber o conocer sobre su salud o la de su familia Op.cit.).
En los casos analizados, salvo en uno donde no hubo confusión sobre la causa de su muerte, en cada una de las historias analizadas la madre se preguntaba qué había provocado la muerte de su hijo:¨ meningitis o deshidratación ?; ¨ problemas cardíacos o broncoaspiración ?; ¨ broncoaspiración o muerte súbita ?; ¨ Chagas o broncoaspiración ?; ¨ muerte súbita o infección generalizada ?. En ninguno de ellos se explicó clara y oportunamente cuál había sido el problema de salud, su proceso y desenlace.
En el contacto de las madres con el Sistema de Salud pudo verse sin embargo, una alta valoración de los profesionales que se toman el tiempo de explicar e informar. En el caso de las madres adolescentes, el hecho de ser jóvenes y haber quedado embarazadas dio lugar a recriminaciones y culpabilizaciones, teniendo un efecto de lógico rechazo y distanciamiento. Similar comportamiento tuvo otra madre, que a pesar de estar con apremios económicos prefirió no recurrir a la dación de leche del Centro de Salud, por la forma en que era tratada. Si bien son hechos puntuales, dan cuenta de actitudes prejuiciosas que lejos de ejercer un rol educador, producen alejamiento.
A modo de conclusión
Los aspectos anteriormente señalados, en relación a la forma de vinculación de los profesionales de la salud con los usuarios de los sectores populares, refuerza, especialmente en aquellos casos donde había una práctica preexistente en el uso de la medicina folclórica, su preferencia y elección. En el marco de los sistemas no oficiales de salud la distancia entre el prestador y el usuario se acorta considerablemente y con ella aumenta la posibilidad de una mejor comunicación, al compartir además valores y modos de interpretar los procesos de salud y enfermedad.
Entre la información/conocimiento y el comportamiento/acción existen una serie de mediaciones que tienen que ver con las creencias, los valores, las prioridades y la propia inserción social.
La madre que está socialmente exluída o marginada, tiene menos recursos para conducirse y aprovechar las posibilidades de ayuda. Aquella que está como único sostén de sus hijos tiene una escala de prioridades diferente. La que ha tenido una historia de despojos y abandonos, posee una baja autoestima.
La forma de percepción de los síntomas, la capacidad de intervenir oportunamente, el poder diferenciar lo banal de lo grave, el momento de buscar ayuda, decidir dónde buscarla, son algunos de los múltiples factores que intervienen en la utilización del Sistema de Salud. Estos factores están mediatizados por variables que se interrelacionan y complejizan como las condiciones materiales de vida, la estructura y dinámica familiar, los valores y creencias, el grado de integración social y la propia organización del sistema de salud.
BIBLIOGRAFIA
BALAN Jorge/JELIN Elizabeth (1979) - La estructura social en la biografía personal. CEDES, Buenos Aires.
BROWNER C.H. (1989) - "Women, household and health in Latin America" - Social Science & Medicine, Vol.28 No.5, Gran Bretaña.
DE CLERQUE Julia y otros (1992) - "Management and treatment of diarrhea in honduran children: factors associated with mothers' health care behaviors". Social Science & Medicine, Vol.34 No.6, Gran Bretaña.
JELIN Elizabeth/FEIJOó María del Carmen (1980) - Trabajo y familia en el ciclo de vida femenino: el caso de los sectores populares de Buenos Aires, Volúmen 3 No.8/9, CEDES, Buenos Aires.
KLIKSBERG Bernardo Compilador) (1993) - Pobreza un tema impostergable. CLAD/Fondeo de Cultura Económica/PNUD, Mexico, 1993.
LLOVET Juan José (1984) - Servicios de Salud y sectores populares. Los años del Proceso. CEDES, Buenos Aires.
MINUJIN Alberto/KESSLER Gabriel (1995) - La nueva pobreza en Argentina. Editorial Planeta, Buenos Aires.
MODENA María Eugenia (1987) - Madres, médicos y curanderos: diferencia cultural e identidad ideológica. Ediciones de la Casa Chata, Mexico.
NAJMAN Jake M. (1993) - "Health and poverty: past, present and prospects for the future". Social Science & Medicine., Vol.36 No.2, Gran Bretaña.
VICTORIA Cesar G. y otros (1992) - "Maternal education in relation to early and late child health outcomes: findings from a brazilian cohort study". Social Science & Medicine, Vol.34 No.8, Gran Bretaña.
WAINERMAN Catalina /compiladora (1994) - Vivir en familia. Unicef/Losada, Buenos Aires.
Buscar en esta seccion :